社区老年人日间照护服务模式的研究进展

刘晓双，周晓美，朱秀梅，柳韦华

（1.泰山医学院 护理学院，山东 泰安271000；2.泰山医学院附属医院 妇产科，山东 泰安271000）

随着我国经济的快速发展，人口老龄化与高龄化趋势逐渐明显。中国社会科学院发布的《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年老年人口数量突破2亿大关，达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%；在2025年之前，老年人口将每年增长100万人［1］。长久以来，由于受传统文化的影响，我国的养老模式仍以家庭养老为主。随着计划生育后效应的显现、价值观念的转变以及经济结构的转型，家庭形态日趋小型化，空巢家庭不断增加，子女将很难承担起老年人长期照护的巨大压力，老年人的长期照护问题己经成为一个亟待解决的社会问题。随着“在地老化（aging in place）”理念在全球范围内的盛行，基于社区的日间照护服务将会为老年人的长期照护问题提供新的解决思路。本文就社区老年人日间照护服务模式的研究进展作一综述。

1 日间照护概念的演变

1.1 日间照护的起源 日间照护也称日间照顾或日间照料，源于1942年苏俄首创的精神病患者日间照顾方案。英国于1950年开办了第一所老年人日间医院，目的在于减少患者的住院率，也作为入院前的评估观察。关于美国的第一所日间照顾中心有两种说法：一为1947年肯萨斯州门宁格诊所（Menninger Clinic）指导成立的老年人日间照顾中心；二为1960年末，英国的寇辛博士将老年人日间医院模式移至美国的北卡切里州立医院（Cherry State Hospital）［2］。

日间照护在英国和美国是有区别的。在英国，老年人日间照顾首先以“日间医院”的形式发展而来，而成人日间照顾则以社区照顾为主。在美国，成人日间照顾同时包含社会型模式和医疗型模式［2］。社会型模式为一般的日间照顾，着重社会互动的提供；医疗型模式为一个以健康为导向的照护，着重技巧性的护理服务。

1.2 日间照护概念的演变 日间照护中心在美国称为成人日间照顾中心（adult day care centers），在澳大 利 亚 称 为 日 间 照 顾 中 心 （centre－based day care），在香港称为长者日间护理中心（day care centre for the elderly）。虽然各个国家及地区在命名上存在差异，但均指白天为需要照顾的老年人提供照顾或护理服务的场所［3］。我国民政部2010年出台的《社区老年人日间照料中心建设标准》［4］中将日间照护定义为：“为社区内生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复、休闲娱乐等日间托养服务。是一种适合半失能老年人白天入托接受照顾和参与活动，晚上回家享受家庭生活的社区居家养老服务新模式”。现阶段被公认且最常被引用的定义是由美国成 人 日 间 照 顾 协 会 （national adult day service association，NADSA）于1984年所提出：“成人日间照顾是一种以社区为基础的团体方案，通过个体身体受损的情况拟定特别照护计划，在保护性的环境中提供少于24h的医疗性、社会性及支持性服务，使个体仍可留在家中接受照顾”。

日间照护是长期照护的发展趋势。长期照护（long－term care，LTC）的概念最早出现于1963年，由美国医疗救助福利部提出［5］。目前，LTC在国内外尚无统一的定义。欧洲经济合作与发展组织（Organization for Economic Co－operation and Development，OECD）［6］强调要帮助身体功能障碍者进行基本日常生活活动，以缓解疼痛。WHO强调确保长期缺乏自理能力的人享有最大程度的独立、自主、参与、自我实现以及尊严，维持最佳的生活品质［7］。长期照护工作主要由家庭、社区、长期护理机构等承担，老年人长期照护模式的服务方式主要包括机构式、居家式和社区式［8］。机构式主要有敬老院、养老院、老年护理院等；居家式则以上门服务为主；社区式主要有日间照料和居家养老［9］。在长期照护过程中，护理服务是其重要组成部分，护理服务由护理人员承担，包括注册护士及相关辅助人员［10］。

2 日间照护的相关理论基础

2.1 社区照顾理念 社区照顾理念（community care）于20世纪50年代由英国提出，是在当时社会福利危机背景下针对院舍式的照顾提出的一种社会政策［11］。其主要是让老年人尽量不离开其所居住的家庭及社区，又能得到充分照顾与支持。英国学者Test［12］认为，全面的社区照顾应该包括室内保健、居住地保健和福利机构服务、家庭外医疗服务、日间照顾服务，以及有助于保证老年人生活质量的社交、休闲的和教育服务等。目前我国借鉴最多的是英国学者提出的社区照顾的内涵，即“在社区内照顾 （care in the community）”、“由社区来照顾 （care by the community）”和“与社区一起照顾（care for the community）”［13］。“在社区内照顾”是指将服务对象留在社区内接受专业人员的照顾，核心是强调“非机构化”；“由社区来照顾”是指接受家庭、亲友、邻里及社区内的志愿者等提供的照顾，核心是动用社区内的非正规照顾系统；“与社区一起照顾”的核心是强调正规照顾和非正规照顾相辅相成、互为补充。

2.2 疾病压缩理论 疾病压缩理论（compression of morbidity）由Fries于1980年提出［14］。该理论指出，通过改变个人的行为和生活方式，能够延迟个体慢性病以及身体功能障碍发生的时间，提高生活质量。许多针对老年人的研究［15－17］显示，健康教育及重建健康的生活型态，可以让老年人的健康状况得到提升，使其享有较高的生活质量，这与Fries提出的改变生活方式可以延缓老年人失能时间的理论是一致的。而老年人日间照料中心就是在此理论背景下产生的。

2.3 持续理论 持续理论（continuous theory）由Bultena于1969年提出［18］，该理论认为老年期是早年生活的自然延续，并非一个特定的阶段，因此人们会追求早年的生活型态、角色，即使处在逆境时，也不会放弃这种追求。由此可见，持续理论说明日间照护服务有助于老年人延续其原本的生活型态以及社会角色。通过社区式的照护模式提供服务，能够协助老年人维持他们的自理能力，提高他们的生活质量。

2.4 在地老化 在地老化（aging in place）的概念于1960年由北欧国家提出［15］。它不仅是北欧国家目前老年人照护体系的基础，更是世界许多先进国家长期照护的目标。在地老化理论指出，老年人会尽可能维持原本的生活型态，在自己熟悉的环境中颐养天年［19］。强调老年人不必为了适应不断变化的需求而搬离自己所熟悉的场所［20］。Dross［21］在他的著作中指出，大多数老年人，即使是在高龄甚至严重残疾或不能自理的状态下，他们仍然会选择住在自己家里。

2.5 人与环境理论 人与环境理论（person－environment theory）由 Hooyman等于2010年提出［22］，该理论指出老年人由于生理的老化会发生各种变化甚至罹患疾病，使其对环境的适应能力减弱，与环境互动的能力也会减弱，从而产生各种压力。社区式的长期照护避免了老年人由于环境的改变而引发的负面影响，使老年人得以维持其原来的角色。陈亚鹏［23］通过对各地养老实践的调查指出，既能充分利用社区资源为老年人在其熟悉的环境中提供服务，又不需要耗费过高成本的社区式日间照护将成为未来中国老年人养老的主要方式。

3 日间照护的服务模式

3.1 根据主要服务取向分 Kalish等［24］于1975年依照日间照护的主要服务取向从7个角度提出了分类模式：（1）以健康照顾取向的不同来划分，主要分为健康照顾或休闲活动两种；（2）以服务能力的不同来划分，包括提供整体服务和转介服务两种；（3）以附属机构形式的不同来划分，可分为整合性服务及独立运作服务两种；（4）以成本的不同来划分，主要差异在于成本的高低；（5）以经济来源的不同区分，包括政府补助、自费或保险给付等；（6）以服务对象的不同来划分，包括孤立或整合于社区中的个案；（7）以社区资源的可获得性来划分，可分为社区资源多或少两种。该服务模式的提出为日后社区式日间照护服务模式的发展提供了理论依据。该模式较为注重社区的健康服务，认识到社区服务的多面性；但尚未提及医疗和社区的连续性整合，因此在一定程度上不能满足失能老年人的真正需要。丁玉琴等［25］的调查显示：失能时间越长的患者需要专业机构照护的需求也越高。在失能老人社区照护需求中，需要养老机构照护的占30.74%，需住院治疗的占13.36%。因此，整合性的服务对老年人尤其是失能老年人来说显得尤为重要。

Harder等［26］将Kalish的模式进行修正，将健康照顾取向再细分为两项：健康服务成分及社会服务成分；另外再添加一项指标：服务时间长短，包括过渡性日间照顾服务和长期性日间照顾服务，成为9项指标。该模式完善了Kalish等所提出的模式，对照护的时间进行了划分，根据老年人的不同需要来提供不同的服务，但更多地仍然关注了社区照顾本身，忽略了社区与医疗的连续性整合。

3.2 根据服务对象的需求分 Robins［27］于1976年以老年人日间照顾的需求，将日间照顾根据医疗型、初级医疗服务、半专业照顾及社会性服务分为四种模式：（1）模式一，服务内容为密集式复健服务，针对刚出院且处于复原状态下的患者，附属于急性病医院；（2）模式二，服务内容为短期密集式复健服务，针对刚出院的慢性病患者，附属于护理之家；（3）模式三，服务内容为长期护理及照顾等健康维持性服务，针对过早被机构安置的老年人，附属于护理之家、社区中心；（4）模式四，服务内容为保护性环境下提供心理康复等预防性健康服务，针对需要社会心理康复的失能老年人，附属于社区中心、多功能老年人中心、护理之家。该分类模式与Kalish的模式相比，同时注重了医疗型与社会型的服务，关注了老年人的心理活动，并且每种服务针对特定的人群，较为清晰明了。但是该模式关于社会型服务关注的重点较为片面，仅仅针对了老年人的心理活动，忽略了老年人的其他需求。姜向群等［28］的研究表明，医疗健康服务是失能老年人最需要的服务，其次是生活照料服务。生活照料服务以老年人综合照顾服务为主，其他服务如精神慰藉、休闲活动服务、法律援助等居于末位。这表明，失能老年人最主要的需求是提供其生理和安全方面的服务。

3.3 根据复健取向的程度分 Weissert等［29］于1977年根据复健取向的程度将日间照顾中心分为医疗型及非医疗型两种模式。医疗型模式中，专业人员介入较多，强调医疗复健照顾服务；非医疗型模式中专业人员介入较少，并不强调复健。该分类模式是目前应用最广泛的一种模式。越偏向医疗型模式，其所提供的医疗服务就越专业，照护人员的照护水平也就越专业；而越偏向社会型模式，其所提供的医疗服务通常只需要经过培训的半专业化人士即可。就目前的照护现状来看，医疗型与非医疗型的服务模式相互独立，各司其职，依然未能解决实际生活中医疗资源过度浪费的现状。研究［30］显示，实施整合型医疗服务的社区卫生服务机构具有更强的竞争力，能够提高医疗资源的利用率，有利于缓解“看病难”的问题。

3.4 根据附属机构分 Weissert等［31］于1990年根据日间照顾所附属机构的性质将其分成3种类型：（1）附属于护理之家或复健医院，对象为失能的老年人，多数没有精神疾病，有完整的医疗团队提供护理、医疗、复健、饮食营养等服务，多为自费。（2）附属于一般综合医院、社会服务机构，对象为少数民族未婚的老年女性，日常生活稍微需协助，小部分有精神疾病，以个案管理、饮食、咨询、交通及保健为主，多半由政府补助。（3）有特定目的或属于特定的服务对象，如对国家有特殊贡献的人、盲人或精神病患等。该模式根据机构性质对服务对象进行了具体的划分，更加注重失能老年人的医疗康复，社区服务介入相对较少，社区服务的适用人群比较局限，不能完全体现出社区照护的优越性及实用性。有研究［32］表明，社区养老的老年人生活质量高于在养老机构中生活的老年人，社区养老服务中心的专业养老护理员为社区中的老年人提供服务，兼具居家养老和机构养老的优点，又避免了两者的短处，是一种扬长避短的新型养老模式。

3.5 混合分类 台湾学者王增勇［2］于1998年对美国学者Yee提出的模式进行了总结，形成了最复杂的日间照顾模式分类。（1）日间照护中心的环境，包括只要求基本的清洁与安全、像家一样的布置及空间具有治疗功能等3个层次。（2）老年人的活动方案：①为了避免老年人无聊，进行消极的休闲娱乐；②刺激社交的活动；③积极维持与改进身心功能的终生学习活动。（3）暂歇服务性质，即老年人与家属联系的密切程度。（4）护理服务定位，分为增进身体及认知功能、健康检查及必要时转至医疗服务机构、避免有关的危险因素等3个层次。（5）照顾计划与管理，分为针对不同的老年人提供个性化的照顾计划以及强调老年人的共性、以团体活动照顾老年人两个层次。（6）对工作人员的管理：①无论员工的特长如何，只是提供服务的工具；②将员工的特长与服务相融合；③提供员工发展特长的机会。（7）个案混合与否，根据是否失智分为两种。该分类模式主要针对老年痴呆患者提出，适用范围较窄，不能涵盖所有的老年人，有一定的局限性；但是该服务模式同时关注了环境、老年人及其家属、医疗服务与社区服务的转介、个案管理服务以及社区工作者，与前几个分类模式相比更为具体、全面。

4 思考与启示

目前，日间照护服务在我国尚未得到有效的推广和实行，日间照护是否能满足老年人群的真正需求也需进一步验证。笔者在总结分析社区老年人日间照护服务模式的基础上，提出以下建议：（1）由于养老服务机构的专业人员短缺，没有形成专业化的养老队伍，使得养老服务人员素质参差不齐，建议增加专业化、正规化的服务人员培训，以提高养老服务质量。（2）目前日间照护服务所提供的内容大部分仅局限于吃、住以及生活辅助等简单的照料，医疗、康复以及精神上的护理还严重缺乏，建议增加日间照护服务的连续性，使得老年人从家庭照护、社区照护、机构照护再到医院以及从医院返回到家庭、社区、机构接受照护服务时能够环环相扣，减少老年人不必要的转运，使医疗资源能够得到充分利用。（3）由于我国的社会保障制度尚不够健全，老年社会保障的政策法规体系建设相对滞后，制约了老年人长期照护服务的发展，因此建议完善长期照护的制度和法律，为养老服务提供法律保障。欧美国家的日间照护起步较早，发展较为完善，对我国日间照护的发展有一定的借鉴意义，但是这些模式都是基于各国的实务经验，反映了国外照护体系的特殊性。对我们而言，这些模式的参考价值有一定的局限性，不能单纯照搬；而且静态的服务模式解决不了动态发展的需要，应根据我国具体的国情及性质，制定出本土化的老年人日间照护服务模式。

［1］中国社会科学院.中国老龄事业发展报告（2013）［EB／OL］.［2014－11－23］.http：／／wenku.baidu.com／view／198d1b82998fcc22bdd10d12.html.

［2］王增勇.西方日间照顾的历史与重要议题［J］.社区发展季刊，1998（83）：168－190.

［3］陈鹏，刘宇，王敏，等.国外及我国港澳台地区社区日间照料中心的开展状况及启示［J］.中国护理管理，2013，13（11）：67－69.

［4］中华人民共和国民政部.社区老年人日间照料中心建设标 准 ［EB／OL］.［2013－08－06］.http：／／www.jxmzw.gov.cn／llb／zcfg／2013－08／06／content＿1697363.htm.

［5］丁一，吕学静.发达国家老年人长期照护制度研究综述－兼论中国老年人长期照护制度的对策［J］.学术论坛，2013，36（12）：120－128.

［6］ OECD.Long－term care：Growing sector，multifaceted systems［EB／OL］.［2014－12－22］.http：／／www.oecd.org／els／health－systems／47884520.pdf.

［7］WHO.Long－term care laws in five developed countries：A review［R］.Geneva：WHO，2000.

［8］陈晶莹.老年人之长期照护［J］.台湾医学，2003，7（3）：404－413.

［9］中华人民共和国国务院.社会养老服务体系建设规划（2011－2015年）［EB／OL］.［2011－12－18］.http：／／shfl.mca. gov. cn／article／tzgg／201204／20120400299795.shtml.

［10］王黎，郭红艳，雷洋，等.国内外长期护理机构护理人力配置现状研究［J］.中华护理杂志，2014，49（8）：981－985.

［11］张雪芳.城市社区照顾——对一种养老模式的探讨［D］.福州：福建师范大学，2009.

［12］Test S.老年人社区照顾的跨国比较［M］.周向红，张小明，译.北京：中国社会出版社，2002：9.

［13］张甜甜，王增武.我国大陆地区社区照顾研究综述［J］.四川理工学院学报：社会科学版，2011，26（3）：26－30.

［14］Fries J F.Aging，natural death，and the compression of morbidity［J］.N Engl J Med，1980，303（3）：130－135.

［15］苏慧芬.老年人日间照顾中心与高龄者在地老化之探讨：以水上乡涂沟村老年人日间照顾中心为例［D］.台北：国立中正大学高龄者教育研究所，2008.

［16］李永红.老年人健康教育知识掌握程度与生活质量的相关性［J］.中国老年学杂志，2011，31（13）：2537－2538.

［17］林海玉.浅谈健康教育对社区老年人生活质量的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（21）：3272－3274.

［18］Bultena G L，Wood V.The American retirement community：Bane or blessing？［J］.J Gerontol，1969，24（2）：209－217.

［19］Abraham M.Handbook of erotological services ［M］.Columbia：Columbia University Press，1990：203.

［20］Wiles J L，Leibing A，Guberman N，et al.The meaning of“aging in place”to older people［J］.Gerontologist，2012，52（3）：357－366.

［21］Dross F.人口变动、住房与城市［J］.王苑，朱喜钢，译.国际城市规划，2009，24（4）：34－39.

［22］Hooyman N R，Kiyak H A.Social gerontology：A multidisciplinary perspective［M］.Boston：Pearson Education Company，2002：8－10.

［23］陈亚鹏.上海市老年弱势群体的社区照顾体系研究［D］.上海：上海交通大学，2009.

［24］Kalish R A.Late adulthood：Perspective on human development［J］.Am J Nurs，1975，76（1）：82.

［25］丁玉琴，张建华，王斌，等.高龄失能群体社区照护现状及服务体系探析［J］.中国实用护理志，2013，29（24）：60－62.

［26］Harder W P，Gornick J C，Burt M R.Adult day care：substitute or supplement？［J］.Milbank Q，1986，64（3）：414－441.

［27］Robins E.Adult day care：Growing fast but still for lucky few ［J］.Generation，1981（3）：22－23.

［28］姜向群，刘妮娜，魏蒙，等.失能老年人的生活状况和社区照护服务需求研究［J］.老龄科学研究，2014（7）：30－36.

［29］Weissert W G.Adult Day Care Programs in the United States：Current research projects and a survey of 10centers［J］.Public Health Reports，1977，929（1）：49－56.

［30］刘永泉，钟军，董朝晖，等.北京市某区整合型医疗服务的实践效果研究［J］.中国全科医学，2012，15（34）：3948－3950.

［31］Weissert W G，Elston J M，Bolda E J，et al.Adult day care：findings from a national survey［M］.Baltimore：Johns Hopkins University Press，1990：640－649.

［32］孙海燕，孙国珍.盐城市不同养老模式下高龄老年人生活质量及护理需求研究［J］.中华护理杂志，2013，48（9）：819－821.