综合干预对精神分裂症院外康复效果对照观察

王　灿　王延祜　胡丽丽　郑崇泉　张敬悬

作者单位:250014山东济南，山东省精神卫生中心

综合干预对精神分裂症院外康复效果对照观察

王灿王延祜胡丽丽郑崇泉张敬悬

作者单位:250014山东济南，山东省精神卫生中心

【摘要】目的探讨综合干预对精神分裂症患者院外康复的效果。方法将150例符合诊断标准的精神分裂症出院患者随机分为综合干预组、健康教育组和对照组，各50例。三组均在按时规律服药的基础上进行治疗，随访要求每1～2个月1次，共8次。对照组仅定期随访;健康教育组在对照组基础上开展健康教育讲座;综合干预组在健康教育组基础上进行综合干预治疗。于入组时及随访1年后采用社会功能缺陷筛选量表(SDSS)测定社会功能，随访1年后评定再入院率和服药治疗依从性。结果综合干预组再入院率低于健康教育组和对照组(P＜0.05)。随访1年后综合干预组和健康教育组SDSS评分较入组时降低(P＜0.05)。随访1年后SDSS评分综合干预组低于健康教育组和对照组，健康教育组低于对照组(P＜0.05)。三组患者的服药治疗依从性经秩和检验差异有统计学意义(P＜0.01)。综合干预组的服药治疗依从性优于健康教育组(P＜0.05)和对照组(P＜0.05)，健康教育组服药治疗依从性优于对照组(P＜0.05)。结论综合干预对精神分裂症患者的院外康复效果明显。

【关键词】综合干预精神分裂症院外康复

精神分裂症是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病，病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，给社会以及患者和家属带来严重的负担［1］，且至今尚无有效的预防策略［2］。我们对出院的精神分裂症患者开展综合干预指导，旨在探讨其院外康复效果。

1　对象与方法

1.1对象以2011年6月～2012年6月在山东省精神卫生中心住院治疗后出院的恢复期精神分裂症患者为对象。入组标准:符合国际疾病分类第十版(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准;年龄18～60岁;患者及其家属知情同意并表示能完成本研究。排除标准:严重的躯体疾病、器质性精神障碍和物质依赖、伴有精神发育迟滞、痴呆及严重认知功能障碍。患者出院时告知患者及其家属出院后的用药原则、方法和注意事项，患者或家属表示接受并能掌握告知内容。将符合上述标准的150例患者随机分为: (1)综合干预组(n=50):男27例，女23例;平均年龄(36.6±6.5)岁;平均受教育年限(9.3±6.9)年;首发年龄(30.4±6.6)岁;平均病程(17.3±8.5)年;服用药物情况:奥氮平5例，平均剂量(14.0±4.2)mg/d，齐拉西酮15例，平均剂量(118.0±29.8)mg/d，阿立哌唑30例(20.2± 5.9)mg/d。(2)健康教育组(n=50):男26例，女24 例;平均年龄(37.1±6.8)岁;平均受教育年限(10.0 ±6.4)年;首发年龄(31.9±5.4)岁;平均病程(14.6 ±9.1)年;服用药物情况:奥氮平9例，平均剂量(14.4±3.9)mg/d，齐拉西酮20例，平均剂量(117.5 ±31.6)mg/d，阿立哌唑21例，平均剂量(21.4±6.4)mg/d。(3)对照组(n=50):男26例，女24例;平均年龄(35.6±6.3)岁;平均受教育年限(9.7±6.7)年;首发年龄(29.3±5.7)岁;平均病程(16.6±7.6)年;服用药物情况:奥氮平7例，平均剂量(13.6±3.8)mg/d，齐拉西酮16例，平均剂量(121.9±26.6)mg/d，阿立哌唑27例，平均剂量(21.9±6.1)mg/d。三组患者在性别、年龄、平均受教育年限、首发年龄、平均病程、服药种类和服药剂量方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。研究随访1年，共125例完成了全程研究，其中综合干预组47例，健康教育组41例，对照组37例，三组患者的药物治疗方案均无明显变化。未完成的25例患者中，9例为脱落患者，16例为再入院患者，脱落患者仅计算脱落率，不计入评分及再入院率比较。

1.2方法

1.2.1治疗方法三组均在按时规律服药的基础上进行治疗，随访要求每1～2个月1次，共8次。对照组仅定期随访;健康教育组在对照组基础上开展健康教育讲座;综合干预组在健康教育组基础上进行综合干预治疗。(1)对照组:定期家访、电话随访、来院复诊的方式开展随访。(2)健康教育组:定期在医院开展健康教育讲座，向患者及其家属讲解精神疾病诊断、治疗、护理、预防、康复及精神药物应用等相关知识。(3)综合干预组:定期进行社区干预，在随访中强化综合干预内容。综合干预具体措施:定期在医院开展健康教育讲座，向患者及其家属讲解精神疾病诊断、治疗、护理、预防、康复及精神药物应用等相关知识;在患者所在社区开展“精神卫生走进社区”宣传活动，向大众普及精神卫生知识，改善人们对于精神病患者的歧视和偏见，营造和谐的社会氛围;与患者建立良好医患关系，取得患者及其家属的信任;了解患者病情及其家庭状况;向家属强调家庭社会支持对康复的重要性，强化家属履行家庭管理义务的意识和责任感;指导家属正确管理抗精神病药物，告知坚持服药的重要性;鼓励家属与患者积极沟通，多给予患者情感支持以及信息支持，来激励患者适当地应对各种应激状况，重新认识和评价现状从而适应社会;指导患者在家属的帮助下开展社会生活技能和社会适应能力锻炼，如个人日常生活、家务劳动、社区适应等，以促进患者进一步康复。1.2.2评定方法采用会谈与观察相结合的方法，由经过培训的1名主治医师和1名副主任医师，根据患者家属的反映和询问及对患者的观察进行评定。于出院入组时和随访1年后各评定1次。随访1年后评定服药治疗依从性和再入院率。(1)自制随访记录表，调查服药治疗依从性和再入院情况。(2)以社会功能缺陷筛选量表(SDSS)为评定工具［3］，社会功能缺陷情况:无缺陷为0，有些缺陷为1，严重缺陷为2。(3)依从性的判定标准［4］:治疗依从性好:能坚持配合治疗、无停药或中断治疗现象;治疗依从性差:被动接受治疗或治疗断断续续或停药或中断治疗超过2 d者;治疗依从性一般:介于好与坏之间。(4)再入院率是指出院后1年内因病情恶化而再次入院的患者数占完成研究人数的比例。

1.2.3统计学方法核查所有调查资料后录入数据，采用SPSS16.0软件进行分析。计量资料采用方差分析和q检验;计数资料采用χ2检验、秩和检验和Mann－Whitney U检验。统计学显著性水平为α=0.05。

2　结果

2.1脱落和再入院率比较因各种原因未完成研究者按脱落处理，脱落患者仅计算脱落率，不计入评分及再入院率比较，共脱落9例(6.0%)，其中综合干预组脱落2例(4.0%)，健康教育组脱落3例(6.0%)，对照组脱落4例(8.0%)，三组脱落率比较差异无统计学意义(χ2=0.709，P＞0.05)。1年内因病情恶化再入院患者共16例，其中综合干预组1例(2.1%)，健康教育组6例(14.6%)，对照组9例(24.3%)。健康教育组和对照组再入院率比较差异无统计学意义(χ2=1.18，P＞0.05);综合干预组再入院率低于健康教育组和对照组(χ21=4.678，χ22=9.726，P＜0.05)。

2.2三组入组时及随时访一年后SDSS评分比较随访1年后综合干预组和健康教育组SDSS评分较入组时下降(P＜0.05)，对照组与入组时比较差异无统计学意义(P＞0.05);随访问年后，三组患者SDSS评分经方差分析和q检验，综合干预组SDSS评分低于健康教育组和对照组，健康教育组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1　三组入组时及随访1年后SDSS评分比较(±s)

注:与健康教育组比较，*P＜0.05;与对照组比较，△P＜0.05

组别　入组时　随访1年后　t值　P值综合干预组(n=47)　6.38±1.31　4.03±0.98*△　9.848　＜0.05健康教育组(n=41)　6.48±1.27　4.57±1.25△　6.863　＜0.05对照组(n=37)6.26±1.09　5.66±1.49　1.977　＞0.05

2.3三组服药治疗依从性比较三组患者的服药治疗依从性经秩和检验差异有统计学意义(H=84.415，P＜0.01)。经进一步两两比较(Mann-Whitney U检验)，综合干预组的服药治疗依从性优于健康教育组(U=300.5，P＜0.05)和对照组(U=74.0，P＜0.05)，健康教育组服药治疗依从性优于对照组(U=74.0，P＜0.05)。见表2。

3　讨论

多种因素影响着精神分裂症患者的院外康复。有文献报道［5］即使给予足量、足疗程抗精神病药物系统治疗，仍有3/4的患者社会功能受损。近年来不断有新型抗精神病药物应用于临床，但是精神分裂症患者社会功能缺陷率依然很高，这些都充分说明精神分裂症患者的院外康复仅靠药物是不够的。本研究采用综合干预措施促进精神分裂症患者出院后的康复，积极动员社会、家庭力量参与患者的社会功能和家庭功能的恢复和提高。

本研究结果显示，综合干预组和健康教育组患者SDSS评分较入组时下降(P＜0.05)，而对照组则没有。说明接受综合干预或者健康教育的患者社会功能改善非常明显，而单纯通过药物治疗，很难使精神分裂症患者受损的社会功能得到恢复［6］。本研究进一步揭示，在入组时三组患者一般资料和SDSS评分无显著性差异的情况下，随访1年后综合干预组SDSS评分低于健康教育组和对照组，健康教育组低于对照组，这说明综合干预措施和健康教育对患者的康复都有促进作用，但是接受综合干预的患者，其社会功能的改善效果更加显著。进一步提示接受综合干预的患者掌握了一定的社会交往和生活技能，勇于参与家庭、社会活动，提高了生活自理、社交活动等能力，社会功能缺陷状况得到了明显的改善［7］。

治疗依从性是指患者接受治疗的行为与给予的医学建议(如医嘱)之间的一致程度［8］，受多种因素影响，精神患者常常不配合治疗。如精神分裂症患者出院后需继续服药治疗，但是受疾病本身和家庭经济条件等因素的影响，患者常无法坚持规律服药或中断服药。本研究结果显示，接受综合干预的患者服药治疗依从性优于健康教育组和对照组(P＜0.05)，而健康教育组优于对照组(P＜0.05)，这说明虽然健康教育可改善患者的治疗依从性，但是综合干预措施的效果更好。我们在健康教育的同时，加强社区综合干预更能提高其服药治疗依从性，这与周玉英等［9］的研究结果相一致。

精神分裂症是一组最为常见的严重的精神疾病，病程多呈进行性发展，大多数患者在急性发作与相对稳定期两种状态之间波动交替［10］，如果治疗不及时、不恰当或未予治疗，常倾向于慢性与复发［11］，甚至可能走向衰退。避免或延缓复发，是患者及其家属和精神卫生工作者共同的心愿。有研究［12］发现精神分裂症患者服药治疗依从性与病情复发次数存在明显相关性，提高患者的服药治疗依从性对降低其复发有积极作用。但是精神分裂症的复发不仅与患者对治疗的依从性有关，患者的康复环境差、家庭职能不高、社会性退缩，参与家庭内外的活动过少，家庭成员、社会等对患者的不正确态度，生活中的不良心理应激均可影响患者的院外康复或导致复发，因此应该采用综合干预来促进患者的全面康复。本研究结果显示，综合干预组患者的再入院率明显低于健康教育组和对照组(P ＜0.05)，提示综合干预措施可以降低患者的复发风险。这可能是因为综合干预在帮助患者提高自知力，认识到康复期服药重要性的同时，还帮助患者开展个人生活技能和社区适应能力锻炼，通过在家庭或社区的锻炼，患者在家属的帮助下逐渐学会管理个人生活，如保持个人身体、衣服、住处的整洁、大小便习惯、进食等，学会逐渐与邻居或亲戚接触、沟通，参加一些集体活动;另外，通过在社区大力宣传精神卫生知识，提高了群众对精神疾病的认识，改变了家庭和社会对患者的态度，给予患者心理、社会支持，为患者院外康复创造了适宜的环境。

可见，精神分裂症患者出院后对其进行综合干预能够提高患者、家属以及社会群众对疾病的认识，减轻他们的心理负担，改善患者的家庭功能和社会功能，进而减少精神残疾;能够提高患者服药治疗依从性，减少复发及再次住院，减轻家庭和社会负担，有利于其重返社会。

参考文献

［1］舒良.精神分裂症防治指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2007:1

［2］张明园.精神分裂症的现代诊疗(治疗篇)［M］.南京:江苏科学技术出版社，2001:52－153

［3］沈渔邨.精神病学［M］.5版，北京:人民卫生出版社，2009:278－280

［4］朱丽波，罗来余，高镇松.定期康复指导对恢复期精神分裂症患者的康复效果［J］.中华现代护理杂志，2010，16 (28):3364－3367

［5］马振芬，李秀玲，刘庆海，等.个别系统家庭干预对精神分裂症患者家庭功能和社会功能的作用:随机对照研究［J］.中国临床康复，2004，8(30):65－92

［6］Bustillo J，Lauriello J，Horan W，et al.The psychosocial treatment of schizophrenia: an update［J］.Am J Psychiatry，2001，158(2):163－175

［7］王延祜，唐济生，柴新生，等.社区综合干预对精神分裂症患者社会康复效果的对照研究［J］.精神医学杂志，2009，22(4):244－246

［8］于雪竹.影响抗精神病药物治疗依从性的因素及干预对策［J］.医学研究与教育，2014，31(1):83－86

［9］周玉英，张紫娟，王学庆，等.家庭-社区-医院康复管理模式对社区精神分裂症康复的作用［J］.中国康复理论与实践，2011，17(7):682－684

［10］Wiersma D，Nienhuis FJ，Slooff CJ，et al.Natural course of schizophrenia disorders: a 15－year follow up of a Dutch incidence cohort［J］.Schizophr Bull，1998，24:75－85

［11］Mauskopf JA，David K，Grainger DL，et al.Annual health outcomes and treatment costs for schizophrenia populations ［J］.J Clin Psychiatry，1999，60(suppl 19):14－19

［12］乔卫红，黄健.精神分裂症患者服药依从性和复发率调查分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(18):47－48

(收稿日期:2015－01－05)

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.017

【中图分类号】R749.3

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－02－0138－03