简化认知行为治疗操作手册的编制与临床应用评价*

朱智佩　张　丽　李　伟　张少伟　李春波

简化认知行为治疗操作手册的编制与临床应用评价*

朱智佩张丽李伟张少伟李春波

【摘要】目的编写适用于广泛性焦虑(GAD)的简化认知行为治疗(SCBT)操作手册。方法通过文献检索、相关培训和临床实践，针对GAD的症状特征编写SCBT操作手册。28例GAD患者随机分为SCBT组(研究组)和SCBT+药物组(对照组)各14例进行为期8周的治疗，比较治疗前后两组患者自评疗效和误工时间，及16位治疗师的使用评价。结果建立整套适用于GAD的SCBT治疗师操作手册，12次治疗安排有连贯性。治疗后第8周末患者疗效自评研究组高于对照组(P=0.010);两组误工时间均较各自治疗前减少(P＜0.01);研究组误工时间低于对照组(P=0.004)。16位治疗师中有12名认为比较容易学习手册中的内容，14名认为对患者的适用性比较高。结论SCBT对GAD针对性和有效性较强，并具有良好的可操作性。

【关键词】广泛性焦虑障碍简化认知行为治疗操作手册评价

广泛性焦虑(Generalized Anxiety Disorder，GAD)在普通人群中患病率可达6%以上［1］，是一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的焦虑症［2］，核心特征是慢性、持续以及难以控制的担忧，对威胁和风险的认知偏差［3］，并伴有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安［2］，往往共病抑郁、惊恐等，给患者的工作能力、人际交往［4，5］，家庭及社会带来极大的影响［6，7］。目前在临床上GAD治疗以药物治疗为主［8～10］，心理治疗为辅，很多情况下单用药物难以完全缓解病情［3］，患者对药物不良反应的担心更是影响疗效的一方面［11］。从心理层面上看，大多数患者更愿意选择心理治疗［12，13］，且研究证明在维持临床疗效方面优于药物治疗［14，15］。

心理治疗中最主要的一种方法即认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy，CBT)，被认为是焦虑症心理治疗方法的金标准［16，17］。包括各种认知矫正技术和行为治疗技术:心理教育、时间管理、担忧控制、如何预防复发等［3］，对焦虑症效果最好的是暴露和认知重建技术［14］以及对GAD的放松运用［18］。简易认知行为治疗(Brief Cognitive Behavioral Therapy，BCBT)是近几年国际上开始出现的一种短期心理疗法，逐渐在初级医疗机构使用，已证实其治疗焦虑症的有效性［19，20］，总体来说，SCBT的优势在于治疗次数更少、治疗师培训更容易、患者更乐于接受［14］。国内尚无针对GAD的指导性结构化操作手册可供未接受过系统培训的医护人员使用，并为GAD患者提供及时有效的心理支持。

本研究编写针对国内GAD患者的简化认知行为治疗(Simplified Cognitive Behavioral Therapy，SCBT)操作手册，并进行临床对照研究，从患者和治疗师两方面来评价SCBT操作手册的应用。

1　对象与方法

1.1编写人员3名心理学与精神医学专业的研究生，有6个月以上的临床实践经验，在PubMed、PsycINFO、Web of Science、万方数据库、中国知网、维普中文科技期刊数据库等国内外数据库检索关于广泛性焦虑的认知行为治疗，阅读200篇左右的中英文文献，其中关于简化/简短CBT的有26篇。接受过3次认知行为治疗的培训，掌握CBT的核心技术。编写及实施过程中，定期接受两名认知行为治疗领域的主任医师督导，坚持保密性、依从性、自主性治疗规则。

1.2资料来源主要阅读并参考书籍《认知行为疗法:新手治疗师实操必读》、《学习认知行为治疗图解指南》、《失眠的认知行为治疗:逐次访谈指南(翻译版)》、《焦虑障碍晤谈诊断手册》、《克服心理阻抗:理性-情绪-行为综合疗法》、《认知疗法基础与应用(第2 版)》、《抑郁的团体认知行为治疗(第4版)》、《Cognitive-behavioral Treatment for Generalized Anxiety Disorder: From Science to Practice (Practical Clinical Guidebooks)》、《行为矫正技术(第2版)》等近20本。另外，参考国内研究者改编的认知行为治疗对创伤后应激障碍的临床操作手册(Cognitive Behavior Therapy and Skills Training for PTSD in Veterans)，以及国内其他情绪相关的自助手册。

1.3对象在上海市心理咨询门诊招募GAD患者，入组标准:年龄18～65岁，符合美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)的临床GAD诊断，通过简明国际神经精神障碍访谈(MINI)筛查，近3个月内未接受过任何其他形式的心理咨询或治疗，汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)评分14～29分，广泛性焦虑量表(GAD-7)评分≥5分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分＜14分，愿意接受SCBT及治疗安排。对照分组，SCBT组(研究组)和SCBT+药物组(对照组)，共入组28例，平均年龄为(33.14±9.68)岁。每组各14例，研究组平均年龄(32.71±8.77)岁，对照组平均年龄(33.57±10.83)岁，两组平均年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.4工具问卷条目均为自编，患者自我评估的4个方面:目前经济压力、目前工作/生活压力、工作/生活状态、自我精神状态，采用好、一般、差3个等级。患者自评SCBT的疗效等级，采用7级评分(1～7分)，1代表效果最不明显，7代表疗效十分显著。经济指标上采用患者的误工时间(因任何原因停止或减少工作/学习的时间)，以每天8 h有效工作时间为标准。本研究请接受SCBT培训并进行完整操作的人员(共16位治疗师)评价手册的3个方面:对手册中内容学习难度、手册中时间内容流程安排操作性、对患者的适用性程度。3个方面的评价，采用5级评价(1～5分)，1表示程度最低，5表示程度最高。

1.5统计方法采用SPSS17.0进行统计分析，计数资料以频数、频率等进行描述，采用卡方检验、独立样本t检验探讨组间差异，采用重复测量方差分析探讨治疗前后的变化，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手册设计与结构SCBT整册设计结构分为四大部分:使用说明、流程目录、具体治疗内容和附表。其中具体治疗内容，是手册的主体，详细说明每次治疗的内容和时间的安排，合理分配60 min时间，强调4个关键步骤:反馈家庭作业，治疗重点内容，放松技术训练和布置家庭作业。见图1。附表是在治疗结束时，治疗师针对患者的具体情况提供相应的建议，加上患者自己总结出治疗中所学到的理论知识、技术和家庭作业等表格进行汇总成册，作为其自助手册。每次治疗内容的重点突出，前后连贯，体现“认知-情绪-行为”相融合，第1～5次治疗重点在负性认知识别和矫正，结合行为的验证。第6次治疗重点在对前期工作的总结，建立信心。第7～10次治疗重点在行为激活，聚焦问题解决的过程，巩固理性认知，掌握暴露技巧。第11～12次，准备结束治疗，预防复发，建立积极有效的支持系统，树立合理的目标。见表1。

2.2患者自我评估情况28例患者自评目前经济评估中等及以上的共有24例(85.7%)，其中研究组14例，对照组10例，研究组患者高于对照组(P=0.007)。两组在实际工作压力、工作/生活状态和自我精神状态3个方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。认为目前工作/生活实际压力大的有23例(82.14%)，自我精神状态方面，仅3例(10.71%)评估为好。

2.3两组治疗前后疗效自评和误工时间比较治疗后第8周末研究组患者疗效自评为(6.07±0.48)分，对照组为(5.14±0.95)分，研究组高于对照组(t=7.694，P=0.010)。两组基线时误工时间比较差异无统计学意义(P=0.632)，两组治疗后第8周末误工时间均较各自治疗前减少(P＜0.01);治疗后第8周末研究组自评误工时间低于对照组(P=0.004)。见表2。而重复测量方差分析表明，治疗时间与治疗方式之间无交互作用(F=0.161，P=0.721)。

表2　两组治疗前后误工时间比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01

时间　研究组(n=14)对照组(n=14)　t值　P值治疗前2.86±1.79　4.50±1.56　0.235　0.632 8周末　0.64±0.745*2.50±1.605*10.156　0.004

2.4治疗师对操作手册的评价结果显示，12名治疗师认为手册学习比较容易，14名认为操作的流程性适中偏容易，14名认为对患者的适用度较高。见图2。

3　讨论

本SCBT手册编写在一定的临床经验基础上，按照简化、循序渐进原则，针对GAD症状，每次治疗重点明显，围绕重建患者“认知－情绪－行为”模型，巩固各种认知矫正和行为改变技术，整体性好，原则上8周治疗完成，可减少因不同治疗师在CBT技术操作上的差异，减少培训时间，提高信心。虽然对治疗师的经验等要求不高，但对于每次治疗，仍能体现其自身的局限性，治疗过程中需要针对操作手册中出现的问题，定期接受有丰富临床经验医师的督导。

家庭作业是影响治疗完整性和疗效的因素［21］。在布置作业时，治疗师需评估患者的完成难度和任务量;回顾作业时协助其解决遇到的阻碍，给予鼓励和肯定。患者的主观疗效评价方面，8周治疗结束后，研究组患者在主观上接受了SCBT且有效性高。对照组疗效评价也较高，提示联合治疗的作用，但患者对药物的不良反应、用量及疗程的担心可能阻碍了疗效，结束后自身应对能力的不确定，治疗后误工时间持续减少，提示症状逐渐缓解。他们更希望在治疗中或治疗结束后建立支持性团体治疗，相互鼓励，提高信心，增强社会联系和沟通。

操作人员临床实践6～15个月，完整完成的案例数量不一，但对该SCBT操作手册的使用对象比较有代表性。认为手册中内容比较容易学习，流程时间的操作性上适中，但总体内容对患者的适用性比较高，接受程度高，这可能与布置家庭作业时针对每个患者进行调整有关，另一方面患者文化程度较高，主观求治愿望强烈。

本研究中SCBT操作手册针对GAD症状编写，但因GAD患者常常共病抑郁、惊恐、躯体等问题，研究手册中并未有明显区分，将继续进行对照试验，根据患者和治疗师在不同阶段提出的问题或建议，将进一步完善简化认知行为治疗操作手册。今后将继续扩大样本、考虑在不同区级卫生机构的医护人员中进行推广，可对内容进行合理修改使其适用于其他轻度精神疾病患者［22～24］，采用更加合适且有效的评估量表，验证手册的疗效。今后可开发多通道进行治疗，比如通过互联网、电话、邮件、微信等方式实施该SCBT技术。

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Establishment and clinical evaluation of Simplified Cognitive Behavioral Therapy manual

ZHU Zhipei，ZHANG Li，LI Wei，et al
Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

【Abstract】ObjectiveTo establish a Simplify Cognitive Behavioral Therapy (SCBT)manual appropriate for generalized anxiety disorder (GAD).Methods SCBT manual aiming at the symptom characteristics of GAD was compiled after literature retrieval，related training and clinical practices.28 patients with GAD were randomized into study group (14 cases )treated with SCBT and control group (14 cases)treated with SCBT and antianxietic for 8 weeks.The evaluate indicators included self－rated efficacy and the downtime at baseline and at the end of the 8-week treatment，as well as the evaluations of 16 therapeutists.Results A set of SCBT manual used by therapeutists was established for GAD，which consisted of 12 coherent sessions.The self-rated efficacy at the endpoint was significantly higher in study group than that in control group (P=0.010).The downtime at endpoint in both groups decreased significantly when compared with the baseline (P＜0.01)，and it was significantly lower in study group than that in control group (P=0.004).12 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual was easy to learn，and 14 out of 16 therapeutists reported that SCBT manual had good applicability.ConclusionSCBT has good pertinency and efficacy for GAD，and can be used conveniently.

【Key words】Generalized anxiety disorder Simplified cognitive behavioral therapy Operating manual Evaluation

(收稿日期:2014－07－18)

通讯作者:李春波，教授，主任医师，E-mail: chunbo_li@163.com

作者简介］［第一朱智佩(1989～)，女，安徽安庆人，在读硕士，研究方向:焦虑障碍的心理治疗

doi:10.3969/j.issn.2095－9346.2015.02.003*基金项目:“十二五”国家科技支撑计划项目(编号:2012BAI01B04);上海市市级医院适宜技术项目(编号: SHDC12012203)作者单位:200030，上海交通大学医学院附属精神卫生中心

【中图分类号】R749.7+2

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346(2015)－02－0089－04