脊髓型颈椎病合并糖尿病的手术疗效及预后

戴凤英，洪丽君，庄惠萍

（解放军第180医院儿科，福建 泉州 362000）

脊髓型颈椎病合并糖尿病的手术疗效及预后

戴凤英，洪丽君，庄惠萍

（解放军第180医院儿科，福建 泉州 362000）

脊髓型颈椎病和糖尿病都是中老年人的常见病，两种疾病合并存在的患者也不少见。目前对脊髓型颈椎病合并糖尿病患者的临床治疗效果及影响因素的研究较少，本文通过对近年来研究脊髓型颈椎病合并糖尿病的相关文献进行整理，分析其手术治疗效果及影响预后的因素，旨在为临床诊治与科学研究提供参考。

脊髓型颈椎病；糖尿病；治疗效果；预后

脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy，CSM）是一种常见的颈椎退变性疾病，主要症状为脊髓及伴行血管受压迫而出现的脊髓神经的感觉、运动及排便功能障碍，从而引起一系列症状。随着年龄的增长，CSM的发病率逐渐增加，严重影响中老年人健康［1-3］。糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是脊髓型颈椎病常见的合并症之一，可以影响人体神经、血管、免疫、肌肉骨骼等系统。围手术期DM患者容易出现血糖波动，从而增加手术风险，甚至出现心血管并发症、代谢紊乱和创面不愈（如早期切口裂开，远期的切口疝等）等，从而影响手术效果［4，5］。目前有关DM对CSM患者手术效果及其预后影响的研究较少，本文就此做一综述。

1　CSM合并DM的临床特征

1.1人口学特征

Machino等［6］在前瞻性队列研究中分析了505例CSM患者，其中105例合并DM，结果显示，是否合并DM在身高、体重、体重指数方面没有显著差异。Arnold等［7］在一项北美多中心前瞻性研究中，通过对236例无DM病的颈椎病患者和42例合并DM的颈椎病患者进行分析发现，合并DM患者平均年龄更大，吸烟概率较低，医疗保险覆盖率较高，体重指数较高，较多合并心、肺、肾和神经系统疾病。另两项针对全国病例数据库的回顾性研究也显示，颈椎病合并DM时年龄更大，较多为男性，非裔美国人或西班牙人多，更多纳入老年医疗保险，较少私人保险，融合节段数较无DM病者显著增多［8，9］。Dokai等［10］通过回顾分析发现，性别及最常涉及节段无显著差异。

1.2临床症状及体征

CSM的临床症状主要表现为四肢感觉、运动异常及自主神经功能紊乱，通常以日本矫形外科协会制定的评分（JOA评分）评价疾病严重程度。Dokai等［10］的研究发现，是否合并DM，其术前JOA评分没有差异；Arnold等［7］通过研究分析278例颈椎病患者也发现，DM组和非DM组术前自我感觉量表（NDI、SF-36v2）和JOA评分没有差异，但是合并DM组Nurick分级更差，说明脊髓功能障碍比未合并DM患者严重。一项纳入了111例因颈脊髓压迫行颈椎椎板成形术患者的研究中，Okada等［11］以病程、糖化血红蛋白值、是否合并视网膜病变和周围神经传导速度延迟为标准将患者分为未合并DM组、合并轻度DM组、合并重度DM组。通过分析发现，各组间10 s快速握拳试验、感觉异常没有显著差异，合并严重DM组腱反射减弱。病理征方面，Hoffmann征和Tromner氏征在合并严重DM组明显消失，各组间Babinski征阳性率没有显著差异。

1.3影像学检查

Kim等［12］回顾性分析87例颈椎病患者发现，是否合并DM在MRI检查中脊髓信号变化没有显著差异。Machino等［6］通过前瞻性研究分析505例颈椎病患者，发现是否合并DM在术前颈椎生理曲度、术前颈椎活动度、MRI的T2像高信号出现概率方面均没有显著差异。

2　CSM合并DM的手术治疗效果

目前尚没有关于CSM合并DM时手术治疗指征及手术方式选择的研究，多项研究报道显示，以椎板成形术治疗合并DM的颈椎病患者能达到满意的手术效果［6，10，12，13］。Kim等［12］的研究结果显示，31例CSM合并DM患者术后随访时平均JOA评分由术前10.4改善至13.6分，平均改善率为52.3%，显示整体手术效果满意。该文章认为，DM或者高龄DM合并高龄会降低颈椎椎板成形术后效果，且其改善率较非DM患者差。Dokai等［10］统计了13例合并DM 的CSM患者，分析发现术前平均JOA评分为9.5分，术后6个月时改善至13.0分，末次随访时（平均17.8个月）稳定在12.1分，差异有统计学意义；术后6个月改善率为33.8%，末次随访时稳定在31.8%。Machino等［6］的研究显示，DM组术前与术后JOA评分以及改善率比非DM组低，但是两组平均JOA评分改善无显著差异；DM与非DM患者行椎板成形术的获益相似，两组平均JOA改善绝对值均为3分，但是两组中相同分值病者，其改善率根据术前JOA分值不同而不同。对于DM患者，神经功能改善是重要的手术结果，所以评估手术结果不能只看改善率，也要看JOA改善的绝对值。通过对236例无DM患者和42例合并DM患者分组进行前瞻性研究，Arnold等［7］以JOA评分、NDI、Nurick分级以及SF-36v2评估其中37例合并轻度DM的CSM患者，结果显示各项评分术后改善显著。这说明合并DM患者经过手术治疗可以达到满意的神经功能改善。两组改善水平没有显著差异，但是DM组SF-36v2改善较差。Kawaguchi等［13］认为合并DM患者下肢感觉分数恢复较差，可能是由于合并了DM性神经病变。因此，合并DM性神经病变，即使不影响JOA总的评分，也可能导致术后下肢感觉恢复差。Matz等［14］研究发现，椎板成形术后观察到的功能改善可能受到症状持续时间、狭窄程度、脊髓病严重程度、DM血糖控制情况的影响。

3　围手术期并发症

DM患者复杂的代谢性和生理性状况使得他们在接受任何手术时均存在比正常人群更高的风险，其手术并发症的发生率及严重程度均较非DM人群高。但是Arnold等［7］通过前瞻性研究却发现CSM合并DM患者与不合并DM患者颈椎手术后并发症发生率分别为11.9% 和19.9%，两组差异没有统计学意义。

3.1DM相关并发症

长期DM患者往往合并有冠心病、脑血管疾病、神经病变等慢性并发症，其中心血管并发症是危害最大的慢性并发症，在围手术期由于创伤、应激等因素会导致机体血糖、血压波动较大，患者体质弱，对任何体外应激耐力差，故手术意外明显高于非DM患者［15］。Dokai等［10］回顾性分析13例DM患者，并没有出现心梗、猝死等并发症；而Guzman等［9］对全美国患者数据库进行回顾分析发现，与无DM患者相比，未控制DM患者呼吸、循环、泌尿系统并发症明显较高。

3.2手术相关并发症

主要包括由颈椎手术操作导致的一系列并发症，如C5神经根病、脑脊液漏、吞咽困难、声音嘶哑、硬膜外血肿、植入物损坏移位、骨不连、术区感染等。多项研究显示，在腰椎手术中，DM是手术效果差、术区感染、术后并发症、总体住院费用增加、住院时间延长以及术后死亡的危险因素［16-18］。而多项关于颈椎病合并DM患者的研究中，没有显示DM对以上因素的影响［6，7，10，12，13］。Cook等［8］和Guzman等［9］分别对美国患者数据库进行回顾分析发现，因退变性颈椎病行手术治疗的患者中，血糖未控制的DM患者与血糖控制良好的DM患者相比有较高的肺栓塞和术后感染风险，另外其住院死亡风险和平均住院时间也显著高于无DM患者。

3.3术区感染

DM会引起神经、血管、肌肉骨骼系统损害，从而导致伤口愈合差、容易感染等情况。围手术期严格血糖控制可能降低切口感染风险，DM患者更容易出现伤口并发症［13］。DM是术区感染的最高独立危险因素，术前或术后血糖升高也与术区感染风险增加独立相关［19］。在对颈椎病行椎板成形术的患者进行的一些研究中显示，无论是否合并DM，其术区感染概率差异并没有统计学意义［6-8，10，12，13］。

3.4骨不连

骨不连是骨科手术最严重的手术相关并发症，DM是骨代谢的不利因素。人体内的蛋白因子在持续高血糖下发生糖基化反应，生成非酶促糖化血红蛋白，对植骨融合产生不利影响［20］。有研究发现，DM与继发性骨质疏松有关，并可导致植骨融合失败率增加［21］。但是关于颈椎手术的研究中，还没有发现DM对椎体融合有影响［8-10］。目前多数学者认为，在植骨手术前后应由专门的医生调节患者的血糖，但是具体血糖控制水平及术前需要控制平稳的时间还不确定，尚待进一步研究明确。

3.5疾病进展相关并发症

颈椎病经手术治疗后症状能得到明显改善，但是随着随访时间的延长，有一部分患者会再次出现神经功能变差的症状，经过检查发现并不是原有手术效果降低或消失，而是新出现的邻近节段病变或新发神经根病甚至原有脊髓病加重，其原因考虑为颈椎病自然进展所致。DM是否会对这一进程有影响，目前尚未有明确的研究报道。Arnold等［7］的大型多中心前瞻性队列研究纳入了278例颈椎病患者，其中42例合并DM，通过统计分析发现，两组在新发神经功能障碍、新发神经根病（非C5），症状性邻近节段病、颈部轴向疼痛加重和脊髓病加重方面没有显著差异，提示DM对颈椎病术后的自然进程没有明确影响。但该研究纳入的42例DM患者其中有37例轻型DM患者，所以其提示意义还有待进一步研究证实。

4　影响预后因素分析

4.1围手术期血糖水平

Choi等［22］通过多元线性回归发现，DM是唯一影响颈椎后纵韧带骨化患者行椎体次全切及融合术后结果的因素。血糖升高是糖尿病的主要表现，而其致病的关键因素却是血糖不稳定，术前严格控制血糖平稳有利于手术效果。Cook等［8］对美国患者管理数据库中颈椎病患者进行统计分析发现，与无DM患者相比，合并DM但是血糖未控制病例明显增加围手术期并发症发生风险，并增加住院费用。Guzman等［9］做了类似研究，发现未控制DM患者呼吸、循环、泌尿系统并发症明显较高，还有较高的肺栓塞和术后感染风险，其住院死亡风险和平均住院时间也显著高于无DM患者。但是两项研究均未提出需将血糖控制在何种水平及血糖控制程度与预后的关系。

4.2术前糖化血红蛋白水平

Kawaguchi等［13］的研究结果显示，术前糖化血红蛋白水平与改善率呈负相关，糖化血红蛋白反映检查前2-3个月血糖控制情况，因此其结果提示术前2-3个月以上的长期血糖控制平稳有利于获得理想的手术结果。

4.3心血管并发症的控制治疗情况

DM常常合并高血压、高脂血症及心脑血管疾病，这些疾病的控制情况及抗凝血药和抗血小板药的使用可能会影响微血管系统，从而影响椎板成形术的疗效［6］。但目前还没有直接研究证明其对术后结果有影响。

4.4糖尿病性神经疾病

DM常会并发周围神经病变，早期电生理检查可发现感觉和运动神经传导速度减慢。其症状有可能与颈椎病症状相混淆，而影响术后恢复情况的判断。如果神经系统损伤是由DM引起，那么减压手术不会得到症状改善［23］。所以术前有必要行神经电生理检查明确有无周围神经病变及其程度，有助于评估术后恢复情况。而糖尿病性神经疾病与颈椎病是否互相影响，及其影响程度还需进一步研究明确。

4.5吸烟

吸烟可降低DM患者的骨愈合能力，导致骨质疏松及种植体失败。在高血糖状态下，吸烟可以作为一个独立影响因素，增加种植体失败的风险［24］。Hilibrand等［25］研究发现，吸烟会延缓前路自体骨移植融合术后康复。Razzouk等［26］研究发现，吸烟与高血糖在种植体愈合方面的负面作用相互促进，可使种植体周围骨质吸收、骨愈合延迟。因此，围手术期戒烟有助于骨愈合及术后神经功能恢复。而在颈椎手术方面，Kim等［12］通过回顾性研究发现，糖尿病合并吸烟对手术结果有不利影响，但是吸烟本身并不是手术效果差的危险因素。

5　小结与展望

CSM与DM均是中老年人常见疾病，两种疾病合并存在的患者并不少见。目前研究显示CSM合并DM患者行手术治疗，能够取得满意的术后恢复效果，但是未控制DM患者的手术效果较血糖平稳DM患者和非DM患者差。合并DM患者增加住院费用、住院时间以及急性并发症；未控制DM患者围手术期并发症及院内死亡风险显著增加。血糖控制平稳的DM患者较无DM患者围手术期并发症风险没有明显增加。总体而言，有效控制围手术期血糖水平、控制吸烟有利于退变性颈椎手术患者取得更好的结果，而监测术前糖化血红蛋白、术前行神经电生理检查有助于预测术后恢复情况。

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R681.55

A

1005-7234（2015）06-0511-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.06.003

2015-06-24；

2015-08-09

戴凤英（1982-），女，福建籍，医师

研究方向：小儿外科临床诊治

洪丽君

电话：13067133867

电子信箱：honglijun180180@126.com