1 861份脑脊液检测特点及临床分析

李 儒，张卫红，李松琴，张苏明，刘 波，3

(1.儋州市第一人民医院检验科，海南 儋州 571799；2.南京医科大学第一附属医院感染管理办公室，江苏 南京 210029；3.南京医科大学第一附属医院感染科，江苏 南京 210029)

1 861份脑脊液检测特点及临床分析

李 儒1，张卫红2，李松琴2，张苏明2，刘 波2，3

(1.儋州市第一人民医院检验科，海南 儋州 571799；2.南京医科大学第一附属医院感染管理办公室，江苏 南京 210029；3.南京医科大学第一附属医院感染科，江苏 南京 210029)

目的 根据两家医院连续两年脑脊液送检情况，分析脑脊液培养结果及常规生化在辅助诊断中枢神经系统感染中的作用。方法根据标本送检份数和送检人数途径统计脑脊液送检阳性率，分析脑脊液培养送检科室分布、培养病原体分布，病原体与脑脊液常规生化变化趋势相关性及不同类型病原体脑脊液常规生化差异性等。结果1 861份脑脊液培养平均阳性率为4.35%；160例神经系统感染患者脑脊液平均阳性率达33.75%；神经外科、感染病科、神经内科处于送检份数、送检人数的前三位；检出的86株病原体中，革兰氏阳性菌16株(占18.60%)，革兰氏阴性菌61株(占70.93%)，真菌9株(占10.47%)；脑脊液培养阳性患者中，脑脊液常规细胞计数、细胞分类，脑脊液蛋白等指标与脑脊液培养结果有趋势相关性；革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌在脑脊液细胞计数、蛋白检测值之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论国内脑脊液送检阳性率统计方法与国外存在差异，是导致国内统计阳性率不高的主要原因；脑脊液细胞数、细胞分类、蛋白指标变化与脑脊液培养具有一定的一致性，可作为中枢神经系统感染诊断和治疗的参考依据。

中枢神经系统感染；脑脊液；培养；细菌性脑膜炎

中枢神经系统感染是临床常见的感染性疾病之一，多由病原体侵犯脑、脊髓神经等引起。依据感染病原体的不同，可以分为细菌、病毒、真菌、结核、寄生虫等引起，相较于病毒等病原体，细菌导致的中枢神经系统感染居多，且急性感染者多起病急骤、进展快、死亡率高[1]；因此正确诊断并及时使用抗菌药物治疗，对其预后至关重要。临床区别不同病原体的感染，除临床表现、脑脊液常规及相关的实验室检测指标外，脑脊液培养是细菌性脑膜炎诊断及临床治疗监测的主要手段。但国内脑脊液培养阳性率普遍不高，局限了脑脊液培养的临床应用，本研究拟对两家医院近两年来脑脊液培养等相关性资料进行回顾分析，为临床中枢神经系统感染的诊断和治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月1日至2014年12月31日期间在南京医科大学第一附属医院及儋州市第一人民医院住院患者脑脊液标本1 861份，其中神经外科876份，感染病科450份，神经内科182份，急诊科116份，重症监护病房64份，儿科52份，其他121份。

1.2 方法

1.2.1 脑脊液采集培养方法 在无菌条件下采集脑脊液3～5 ml，置无菌容器中立即送检；将送检的脑脊液离心取沉淀物，立即接种于已预温的兔血琼脂平板上(不含万古霉素的巧克力平板和沙保罗琼脂培养平板)，置36℃5%～10%CO2孵箱中培养24 h后观察结果，阳性标本进行分离培养，病原菌鉴定按《全国临床检验操作规程》第3版进行。

1.2.2 数据获取 利用医院感染实时监控系统采集以下资料：2013、2014年两年间脑脊液送检阳性率，送检科室分布，脑脊液培养阳性病原体分布，脑脊液培养阳性患者中脑脊液常规和生化特点等。

1.2.3 中枢神经系统感染患者脑脊液送检界定 将2013、2014年住院患者出院后包含有细菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎、颅内感染、中枢神经系统感染、脑脊髓炎、脊髓炎等疾病诊断的界定为本研究提及的中枢神经系统感染患者。

1.3 统计学方法 基本数据由医院感染实时系统直接分析或采用EpiData管理软件进行录入统计；采用SPSS21.0软件对数值进行统计分析，非正态分布资料用四分位数表示，数据比较采用非参数Mann-WhitneyU检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑脊液送检阳性率 2013年和2014年共送检脑脊液标本1 861份，病原体阳性份数为81份，阳性率为4.35%；住院患者中出院诊断为中枢神经系统感染人数160例，其中病原体培养阳性人数为54例(排除污染后)，阳性率达33.75%；无论是送检数量，还是脑脊液阳性率，2014年均较2013年有所提升，见表1。

表1 1861例脑脊液培养阳性率

2.2 脑脊液送检科室分布 1 861份脑脊液标本中神经外科、感染病科、神经内科送检份数处于前三位，脑脊液标本数阳性率以神经外科7.42%为最高；按照住院患者出院诊断为中枢神经系统感染人数统计，也是神经外科、感染病科、神经内科占前三位，见表2。

表2 2013年和2014年脑脊液送检科室分布

2.3 脑脊液阳性病原体分布 81份阳性标本中共检出86株病原体；其中革兰氏阳性菌16株(18.60%)，革兰氏阴性菌61株(70.93%)，真菌9株(10.47%)。革兰氏阳性菌以凝固酶阴性萄球菌9株(10.47%)、金黄色葡萄球菌3株(3.49%)为主，革兰氏阴性菌以鲍曼不动杆菌34株(39.54%)、大肠埃希菌8株(9.30%)为主。此外，以上主要的菌株，除大肠埃希菌1株来自急诊科外，其余均来自神经外科。

2.4 脑脊液培养阳性与脑脊液常规、生化一致性 从54例中枢神经系统感染患者脑脊液培养阳性者中，最终获取45例患者第一次脑脊液培养阳性时同时检测的脑脊液常规和生化指标；经统计分析结果表明，脑脊液常规细胞计数、细胞分类，脑脊液蛋白等指标与脑脊液培养阳性结果具有相对一致性，见表3。

表3 脑脊液培养阳性患者的脑脊液常规生化检测结果

2.5 脑脊液细胞计数、蛋白含量与革兰氏菌比较 与脑脊液培养阳性趋势相对一致的脑脊液进行细胞计数、蛋白含量检测，比较分析革兰氏菌的分布情况。结果表明，革兰氏阳性菌与革兰氏阴性菌之间差异有统计学意义(P＜0.05)；送检前抗菌药物使用天数两组类别间差异无统计学意义(P＞0.05)。

表4 脑脊液不同类别病原体相关指标比较结果

3 讨 论

脑脊液培养一直是诊断细菌性中枢神经系统感染，尤其是细菌性脑膜炎的金标准，同时药敏结果对后续抗菌药物选择提供重要参考价值；虽然国内外基因芯片等分子诊断技术逐步引入脑脊液病原体检测领域[2-3]，但由于价格和抗菌药物选用等因素，目前国内尚未得到广泛推广，脑脊液培养依然处于主导地位。

脑脊液培养固然重要，但培养阳性率低限制其临床价值应用。国外的研究报道显示，脑脊液培养阳性率可高达85%甚至90%以上[1]，而国内脑脊液培养阳性率仅为7.83%～27.91%[4-6]，本研究的阳性率更低为4.35%。复习文献表明，国外报道的脑脊液培养阳性率较高有三个特点：一是研究主要针对导致细菌性脑膜炎最常见的病原体，如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌；二是国外送检脑脊液多倾向于抗菌药物使用前；三是国外是以送检人次而不是标本送检份数统计。基于统计阳性率方法问题，本研究在采用送检份数的基础上，进行了送检人次的阳性统计，考虑到最终明确为中枢神经系统感染的患者其脑脊液送检才有针对性，因而更多的脑脊液送检应该算无效送检，或为了排除诊断而送检。如果将这部分实际为阴性的患者计算在内，势必掩盖脑脊液培养阳性率，为此本研究首次提出以出院诊断为中枢神经系统感染患者为接近实际的送检对象，这样得出的阳性率才是最接近真实的阳性率。结果显示两年中送检阳性率平均达33.75%，2014年接近40%，虽然与国外还有差距，但较标本送检份数的4.35%有很大提升。由此可见，如果国内的数据需要和国外对比，统计方法首先必须一致。

脑脊液培养送检科室分布显示，神经外科、感染病科、神经内科处于送检份数、送检阳性人数的前三位，值得关注的是，神经外科送检患者多为手术患者，如果发生中枢神经系统感染，则多为院内感染，而其他科室送检患者则多为社区感染。本研究结果显示院内感染患者送检阳性率高于社区感染送检阳性率，也间接反映目前综合性医院患者中枢神经系统感染趋势以院内为主。由检出病原体分布看，脑脊液病原体以革兰氏阴性菌占绝对优势，占70.93%，尤其革兰氏阴性菌基本来自神经外科，与国内其他研究有差异[7]，这提示我们医院感染防控应重点关注神经外科。

细菌导致的中枢神经系统感染，尤其是细菌性脑膜炎(多为化脓性脑膜炎)，其脑脊液常规、生化均有一定特殊性，如细胞计数明显增高，多大于1 000/mm3，蛋白、糖等升高。本研究采用倒推法，在明确脑脊液培养阳性并排除污染的前提下，分析阳性培养与常规、生化的一致性。研究结果显示，脑脊液细胞计数、细胞分类，脑脊液蛋白等指标，其变化趋势与脑脊液培养阳性结果具有相对一致性，说明可以借助这些指标协助细菌性中枢神经系统感染的诊断；但同时也应该看到，接近60%的患者细胞计数在1 000/mm3以内，呈现不典型的化脓性病原体感染，这可能与患者早期应用抗菌药物有关；本研究统计发现该组患者脑脊液送检前使用抗菌药物天数平均达8.8 d，所以在借鉴脑脊液细胞计数时应综合分析，不能形成定势思维。针对不同类型的病原体，革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌脑脊液在细胞计数、蛋白检测结果呈现显著性差异，革兰氏阳性菌均显著低于革兰氏阴性菌，这对脑脊液涂片革兰氏染色阴性者有一定补充作用。

中枢神经系统感染的诊断和治疗需要脑脊液培养的佐证，提升脑脊液培养的阳性率至关重要，在改进阳性率的统计方法、增强医生送检信心的同时，更应该把握脑脊液送检时机，最终提升脑脊液培养在临床中的应用价值。同时，中枢神经系统感染尤其是急性感染者的诊断和治疗刻不容缓，需要脑脊液培养与有价值的脑脊液常规、生化指标的结合。本研究与国内同类研究有一定区别，难免会有不足之处，得出的结论还需要广大同仁继续开展类似研究，尤其是前瞻性研究，为临床提供确切的科学依据。

[1]Brouwer MC,Tunkel AR,van de Beek D.Epidemiology,diagnosis, and antimicrobial treatment of acute bacterial meningitis[J].Clin Microbiol Rev,2010,23(3):467-492.

[2]Meyer T,Franke G,Polywka SK,et al.Improved detection of bacterial central nervous system infections by use of a broad-range PCR assay[J].J Clin Microbiol,2014,52(5):1751-1753.

[3]管义祥,沈剑虹,居兴云,等.基因学快速检测脑脊液常见细菌感染的方法[J].中华神经科杂志,2012,45(8):586-589.

[4]母丽媛,吕晓菊,马晓波,等.2300份成年人脑脊液培养及菌株耐药分析[J].中国抗生素杂志,2007,32(4):252-255.

[5]张瞿璐,姚国杰,董玉梅.儿童专用血培养瓶提高脑脊液培养阳性率的应用体会[J].中国感染控制杂志,2010,9(4):272-273.

[6]金 亮.338份脑脊液细菌培养及药物敏感性情况分析[J].临床荟萃,2014,29(5):552-555.

[7]李 耘,吕 媛,王 珊.2010年度卫生部全国细菌耐药监测报告:脑脊液分离细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2011,21 (24):5152-5156.

Clinical analysis and characteristics of 1 861 copies of cerebrospinal fluids.

LI Ru1,ZHANG Wei-hong2,LI Song-qin2,ZHANG Su-ming2,LIU Bo2,3.1.Department of Clinical Laboratory,Danzhou First People's Hospital, Danzhou 571799,Hainan,CHINA;2.Infection Management Office,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA;3.Department of Infection,the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo analyze the results of cerebrospinal fluids(CSF)culture and the role of routine biochemical detection in diagnosing central nervous system infections according to the detection situation of CSF in two hospitals in two consecutive years.MethodsPositive rates of CSF culture were analyzed according to culturecopies and patients with culture respectively.Department distribution of CSF culture,microbial distribution of CSF culture,the relationship between pathogen of CSF culture and change trend of routine biochemical detection of CSF, and the difference of routine biochemical detection between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria were analyzed.ResultsPositive rate of CSF culture from 1 861 copies was 4.35%,and positive rate of CSF culture from 160 patients with central nervous system infections was up to 33.75%.Department of Neurosurgery,Department of Infectious Diseases and Neurological Department of Internal Medicine ranked the top three for the numbers of culture copies and patients with culture.For the eighty-six pathogens,the number of Gram-positive bacteria was 16 (18.60%),and the number of Gram-negative bacteria was 61(70.93%),with fungus of 9(10.47%).The results of CSF cell count,cell distribution and protein were consistent with pathogens from CSF culture.There were significant differences of CSF cell count and protein between Gram-positive bacteria and Gram-negative bacteria.ConclusionThe method of analyzing positive rate of CSF culture is different between China and some other countries,contributing to the lower positive rate of CSF culture in China.CSF culture associated with routine biochemical detection have a certain consistency,which might be useful in the diagnosis and treatment of central nervous system infections.

Central nervous system infections;Cerebrospinal fluids;Culture;Bacterial meningitis

R446.6

A

1003—6350（2015）24—3651—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1317

2015-06-16)

刘 波。E-mail：liusanbo@163.com