足副舟骨损伤的临床病理研究

谢兴 郭秦炜 焦晨 梅宇 胡跃林

北京大学第三医院运动医学研究所（北京100191）

副舟骨损伤是一种常见的足部疾病， 临床表现为足内侧凸起并伴有疼痛，行走困难[1,2]。 保守治疗无效的副舟骨损伤需要进行手术治疗。 切除副舟骨或将损伤的副舟骨与舟骨固定融合是常见的手术方法[3]。虽然切除副舟骨治疗副舟骨损伤可以得到良好的临床效果，但此种方法破坏了胫后肌腱的原有止点。 有学者认为因副舟骨有胫后肌腱的附着， 应融合固定以保证胫后肌腱止点的完整[4]。文献报道的固定融合治疗副舟骨损伤的优良率不足80%，且术后的不愈合率为20%左右[5]。对于融合术的低优良率和高不愈合率的原因鲜有文献报道。 本研究通过对接受手术治疗副舟骨损伤的患者进行临床病理检查并进行分析， 探讨影响副舟骨损伤手术效果的临床病理学特点。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2011年1月至2013年12月收治经保守治疗无效的副舟骨损伤患者16例， 其中男性患者7例， 女性患者9例。患者均为单足发病。年龄14至33岁，平均21.7 ± 5.6岁。

1.2 影像学资料收集与分型方法

所有患者术前及术后拍摄足正斜位X线片，在足正位片上按Geist分型确定损伤副舟骨类型。观察术后X线片判断是否完整切除副舟骨。 见图1。

1.3 手术方法

根据患者情况选择全麻或椎管内麻醉。 患肢驱血并使用止血带。以舟骨凸起处为中心纵行切口，探查胫后肌腱，沿胫后肌腱走行劈开胫后肌腱，尽量保留胫后肌腱在舟骨上的所有止点。 探查副舟骨位置以及与舟骨的关系，仔细将副舟骨上的胫后肌腱止点锐性剥离，再用锋利骨刀将副舟骨连同部分舟骨 （与副舟骨连接部分）一并切除，清除胫后肌腱内残余的骨组织，用咬骨钳修整舟骨骨床， 将剥离后的胫后肌腱止点残端紧密重叠缝合于舟骨上。如遇胫后肌腱残部较薄，或者舟骨骨床面积较小， 为了使重建的胫后肌腱止点更加牢靠，腱骨接触面更贴实，可使用带线缝合锚钉或用角针将其直接与骨缝合。 此手术方法为改良Kidner手术[6]。

图1 足正位片

1.4 组织病理学检查方法

记录切下组织的大体情况， 包括测量切下的副舟骨长轴的长度，并观察是否有肉眼可分辨的软骨组织。用2mm克氏针对骨块进行穿刺测量副舟骨骨质情况，可穿入骨组织的记录为疏松，不可穿入的记录为质硬。随后将副舟骨组织进行脱钙， 使用10%甲酸甲醛脱钙液对组织进行脱钙固定。 常规石蜡包埋，切片HE染色。光镜下观察组织形态学表现， 观察的指标包括是否有类软骨组织、是否有炎症反应和是否存在骨坏死。

1.5 手术满意度评定方法

术前及术后采用美国足踝矫形外科协会（AOFAS）中足评分[7]，并将术前及术后评分进行比较。

1.6 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行数据分析， 配对t检验分析术前及术后AOFAS中足评分。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

16例患者中有外伤史的患者10例， 无明显外伤史由劳损致病的患者6例。 术前X线分型I型患者4例，II型患者11例，III型患者1例。所有患者伤口愈合良好，无感染、神经损伤等并发症。术前AOFAS中足评分为51.7 ±15.8分，术后AOFAS中足评分为86.7 ± 7.2分。术前与术后AOFAS中足评分比较有显著性差异（P < 0.05）。具体情况见表1。

表1 患者一般资料及评分情况

16例患者中有8例患者的副舟骨可完整切下，8例患者的副舟骨因与周围组织粘连严重或骨质疏松较严重未能完整切下。 测量8例副舟骨长轴的长度，其中最大12mm、最小3mm。 11例副舟骨骨质较疏松，克氏针可以穿透；5例副舟骨骨质较硬，克氏针无法穿透。大体观察下仅有4例可见有明显的软骨组织。病理切片显示所有病例均出现骨坏死，并伴有炎症反应，11例切片中可见类软骨组织及软骨细胞， 只有5例未发现软骨组织。见图2、表2。

图2 副舟骨组织病理改变（HE×20）

3 讨论

足副舟骨是由幼年时未能与足舟骨相结合的副骨化中心发展而成， 其形成可以认为是一种发育异常导致的先天畸形[8]。 副舟骨在正常人群中的发生率为4%～21%[9,10]，仅有1%的副舟骨发生损伤[11,12]。 副舟骨畸形分为3型：I型为籽骨型， 不形成关节面；II型为圆帽型，多呈锥形或心形，通过软骨结合与舟骨构成微动关节，形成关节面；III型为舟骨角型， 副舟骨与舟骨体已融合，关节面消失，融为一体呈鸟嘴状或舟骨突。 本研究中I型4例，II型损伤共11例，III型损伤仅1例。 劳损导致I型副舟骨损伤较多，而创伤是II型和III型副舟骨发病的主要原因，病因的不同与副舟骨大小有关[2]。

副舟骨本身并无功能， 对其损伤研究的焦点集中在止点附着于其上的胫后肌腱。 各种手术方法的目的均为去除副舟骨引起的症状和恢复胫后肌腱的功能。副舟骨出现是否改变胫后肌腱对内侧足弓悬吊的生物力学机制以及是否因此导致平足还存在较大争议[13,14]，但副舟骨损伤的临床症状主要由副舟骨本身导致，是临床各项研究的共识[13-17]。目前没有研究能够明确指出同时出现的副舟骨与平足之间存在何种联系， 但切除引起疼痛的副舟骨即可改善症状得到了多项研究的证实[14,15]。梅宇等采用改良Kidner手术治疗副舟骨损伤，术后优良率为93%[16]。Micheli等采用切除副舟骨并尽可能保留胫后肌腱止点的方法治疗副舟骨损伤， 优良率为100%，且术后患者未发生继发平足[17]。以AOFAS评分75分以上为良，85分以上为优，本研究患者术后AOFAS评分为86.7，与术前相比有显著提高，且优良率为100%，证实改良Kidner手术可以获得满意的临床效果。

表2 大体及病理切片情况

内固定融合术治疗疼痛性副舟骨的理念是由Malicky等[4]于1999年提出，其目的在于维持胫后肌腱的连续性， 手术要求切除足副舟骨与足舟骨间的纤维软骨组织， 该术式主要适用于骨块较大能容纳螺钉穿过的副舟骨。 Chung等[5]报道融合术治疗疼痛性副舟骨损伤34例，经随访29个月，影像学显示有6例不愈合，不愈合率为18%。 Scott等[18]对20例II型副舟骨损伤患者进行前瞻性研究，10例进行改良Kidner手术，10例进行螺钉固定融合术。 术后结果显示融合组2例不愈合，不愈合率为20%。 对于偏高的不愈合率作者均未详细阐述其原因。

关节融合技术的关键在于融合面的处理和为融合提供稳定可靠的压力。 本研究通过对切除副舟骨的病理学研究发现，副舟骨与舟骨形成假关节，副舟骨与舟骨连接处有类软骨组织，且不易为肉眼分辨，11例病理切片可见软骨组织的病例中，大体观察时仅4例可见软骨组织。 因此肉眼无法确定纤维连接及软骨组织的范围，对彻底清除造成了困难。 软骨组织与骨组织无法形成牢固的连接，是导致不愈合的原因。 对切除副舟骨的大体情况分析发现，切下的副舟骨中50%（8/16)骨质较疏松，如用螺钉加压可能导致骨块碎裂。 对骨块大小的测量发现， 大多数副舟骨长轴的长度不超过10mm，只可进行单螺钉固定， 单螺钉固定骨块易发生旋转或松动导致不愈合。 对切除副舟骨的组织学切片发现所有组织内均有不同程度的炎症反应及骨坏死的发生，炎症反应及骨坏死发生可能与创伤或慢性劳损有关，这些病理改变都可能是骨融合后导致不愈合的原因。

不可否认融合术为胫后肌腱止点提供的骨骨愈合要比切除副舟骨后的腱骨愈合更可靠。 但通过对副舟骨损伤的临床病理学研究， 发现其疾病的特点有诸多不利于进行融合术的因素。 未改变胫后肌腱止点的融合术也不能通过改变胫后肌腱的力线预防平足发生。Kidner手术及改良Kidner手术等方法提供的胫后肌腱止点腱骨愈合率高， 可改变胫后肌腱的力线治疗或预防平足，术后可以得到满意的临床效果。

4 结论

改良Kidner手术治疗足副舟骨损伤可以获得满意的临床效果。 术中无法正确判断是否有假关节形成以及软骨组织的范围，对彻底清除造成困难，副舟骨损伤会导致炎症反应及骨坏死， 部分损伤的副舟骨骨质不佳，体积较小不易可靠固定，这些都是导致骨融合术效果不佳的原因。

[1] Shurnas P, Sanders A. A novel approach to the symptomatic accessory Navicular. Tech Foot Ankle Surg, 2007,6 (3): 195-200.

[2] 曲绵域，于长隆. 实用运动医学. 北京：北京大学医学出版社，2003,894-896.

[3] 张存，俞光荣. 痛性足副舟骨诊断和治疗进展. 国际骨科学杂志，2011，32（6）：360-363.

[4] Malicky ES, Levine DS, Sangeorzan BJ. Modification of the Kidner procedure with fusion of the primary and accessory navicular bones. Foot Ankle Int, 1999,20 (1): 53-54.

[5] Chung JW, Chu IT. Outcome of fusion of a painful accessory navicular to the Primary navicular. Foot Ankle Int, 2009,30(2): 106-109.

[6] 丁帅，彭昊，方洪松，等. 改良Kidner手术治疗先天性副舟骨34例远期疗效分析. 中国中医骨伤科杂志，2010，18（6）：32-33.

[7] Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int，1994，15（7）：349-353.

[8] Coughlin MJ. Surgery of the Foot and Ankle.8th ed.Philadelphia Mosby, 2007:531-610.

[9] Coskun N, Yuksel M, Cevener M, et al. Incidence of accessory ossicles and sesamoid bones in the feet: a radiographic study of the Tuikish subjects. Surg radiol Anat,2009,31(1):19-24.

[10] Perdikakis E, Grigoraki E, Karantanas A.Os naviculare: the Multiossicle Configuration of a normal variant. Skeletal Radiol, 2011, 40 (1): 85-88.

[11] Grogan DP, Gasser SI, Ogden JA. The painful accessory navicular: a clinical and histopathological study. Foot and Ankle, 1989,10: 164–169.

[12] Kiter E, Erdag N, Karatosun V, et al. Tibialis posterior tendon abnormalities in feet with accessory navicular bone and flatfoot. Acta Orthop Scand, 1999,70: 618–621.

[13] Prichasuk S, Sinphurmsukskul O. Kidner procedure for symptomatic accessory navicular and its relation to pes planus. Foot Ankle Int, 1995,16(8):500-503.

[14] 池雷霆，李程，张东，等. 单纯副舟骨切除术治疗足副舟骨疼痛综合征. 中国骨伤，2009，22（12）：933-934.

[15] Jasiewicz B，Potaczek T，Kacki W，et al. Results of simple excision technique in the surgical treatment of symptomatic accessory navicular bones. Foot Ankle Surg，2008，14（2）：57-61.

[16] 梅宇，郭秦炜，胡跃林，等. 改良足副舟骨切除术治疗运动员及非运动员疼痛性足副舟骨疗效分析. 中国运动医学杂志，2013,32（2）:104-107+173.

[17] Micheli LJ, Nielson JH, Ascani C, et al. Treatment of painful accessory navicular : a modification to simple excision. Foot Ankle Spec, 2008,1 (4): 214-217.

[18] Scott AT，Sabesan VJ，Saluta JR，et al. Fusion versus excision of the symptomatic TypeII accessory navicular：aprospective study. Foot Ankle Int，2009，30（1）：10-15.