真武汤浅析

真武汤浅析

★傅丹青葛尔宁*(浙江中医药大学杭州 310053)

摘要：真武汤为《伤寒论》中治疗少阴阳虚水泛的名方，有温阳利水之功，临床应用非常广泛且每获良效。而对于一些现代医学尚无明确治疗方法的疾病更是有其独特的疗效。只要病机符合阳虚水停者皆可选用本方。本文通过真武汤的来源、其在《伤寒论》中条文的含义及相关的临床运用进行分析，对真武汤中的几处争议及证治予以粗浅的认识。

关键词：伤寒论；真武汤；条文辨析；临床应用

1方药源流

真武汤是临床常用的一个方子。真武即玄武，玄本意黑色，有幽远微妙，高深莫测之解。玄武最初本义为具有具体形象的玄龟，后含义不断扩大：由于龟生于江海河渎，为介族水属，故后来具有水神之含义。而玄武在先古文字中与玄冥通假互用，玄作阴间解，古时冥间视为北方，且殷商时甲骨占卜“卜必北向”，故玄武又有了北方的含义[1]。而欲探其在中医中的含义，可参考《伤寒明理论》中所谓：“真武，北方水神也，而属肾，用于治水焉。”及《伤寒来苏集》谓：“真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根予阴，静为动本之意”[2]。而真武汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，其中有2条原文涉及此方，见于太阳病篇和少阴病篇，分别为82条和316条。82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地者，真武汤主之。”316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”

2方证探讨

2.1条文解析

82条文中“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热……”，此条真武汤证是由于太阳病过汗伤阳，导致阳虚水泛所致。阳虚不能制水，水气凌心则心悸。有的医家认为此处当为心下(胃脘)悸动，但笔者赞成两种情况均存在的观点，即水邪上逆，阴搏于阳，到达胃脘则心下悸，到达心脏则心悸。水邪上犯头目则眩晕。阳虚经脉失温，水饮浸渍则筋肉震颤欲扑。

关于本条文中“汗出不解，其人仍发热”，注家亦有较多争议。其中主要有3种观点：

2.1.1太阳发汗，虚阳外浮如日本著名汉医学家在《伤寒论述义·述兼变诸证》中曰：“此证虚阳外越故发热。”但有医家认为虚阳外浮之发热，当以用生附子、干姜组成的四逆类方回阳，而真武汤效为温阳化气利水，无以回阳救脱，且此方用生姜，不用干姜，显然不适合虚阳外越，故真武汤证之发热恐非此因。

2.1.2汗不如法，表证未解如成无己《注解伤寒论》云：“发汗不解，仍发热，邪气未解也。”[3]但《伤寒论》第91条条文有云：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”而真武汤证里证的危急程度不及四逆汤证，若是表邪未解，按照张仲景在桂枝汤方后注云：“服一剂尽，病证犹在者，更作服。”应该是继续解表，汗出表不解，此处服用真武汤，显然违背了张仲景的本义。如若真是先用真武汤治里，也应该之后再用桂枝汤解表。

2.1.3少阴阳虚，水气发热即在理解真武汤发热时，不脱阳虚水泛之因。参考《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白术汤证及《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中黄汗、风水的条文中，均有发热之表现，且均由水湿内停所致，故真武汤证发热也缘于水饮。此种发热无需治热，只需温阳化气利水，则隐去热退[4]。笔者赞同此观点，阳虚水停，营卫之气不利而发热。但若气之闭郁不甚，则可无化热之象，故可见发热不是真武汤证必有症状。

本条文中太阳病用汗法应为正治之法，但是汗出病未解，病人仍发热，且症状加重，出现了心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地的症状。而此处的太阳病应当是什么样子的呢？即发汗前是纯为太阳病或者是太阳少阴合病，历代医家多有争论。笔者认为伤寒论第38条曰：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之。”此两条中间出现的“筋惕肉瞤”“无少阴证”，似乎反正了82条发汗前应为太阳少阴合病[5]。

再看第67条条文：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”此条中描述的“身为振振摇者”其实与真武汤之“振振欲辟地者”是一样的。茯苓桂枝白术甘草汤亦见于《金匮要略》痰饮病篇中，且更加明确地阐述了痰饮攻冲的表现：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”至于其是否有表束，从67条条文中“发汗则动经，身为振振摇者……”我们可知苓桂术甘汤证误用发汗的方法，就可能伤及经脉之气，使得阳气更虚，经脉失于温煦，水湿浸渍而出现肢体震颤。笔者推测从发汗后，说明可能兼太阳表证。在临床中也可能不见太阳表证。此方可表里兼顾，表束使得痰饮攻冲更为厉害。即本为里有饮，表有寒的证(如苓桂术甘汤证)，误用了发汗而没有兼顾到里的饮(如麻黄汤)，故出现了变证。

根据上面所述我们可以知道《伤寒论》中第38、39条大青龙治疗溢饮，有寒有饮，仲景都把它叫太阳病。第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮、小便不利、微热消渴者，五苓散主之。”五苓散用于治疗太阳蓄水证，故也属太阳病。所以苓桂术甘汤证、真武汤证，把它叫成太阳病自然可以接受。 第316条则明确说明为少阴病(由此也可知第82条为太阳病误治成为少阴病)，此条真武汤证是由于病程长，阳气久虚，水饮停滞所致。水气浸淫，津血凝滞，不能温煦濡养，故腹痛。水饮停滞于皮肤肌肉筋脉，经气不畅，故四肢沉重疼痛。阳虚寒滞，气化失权，故小便不利。或然证中水饮上干肺气则咳，中伤胃气则呕，下焦痰饮蓄积，故下利。肾阳不足，不能制水，故小便利。可见表里内外，上中下三焦都皆有水饮之邪。

两条真武汤证虽然都使用真武汤，但因为病因存在区别，症状并不相同。82条在肾阳损伤之初，即早补阳气，杜绝水患，犹未雨绸缪，防患于未然之意。若以真武汤重在“治水”言，则82条用真武汤是为“防汛”，316条所列病证用真武汤则是“抗涝”[6]。然其病机相同，充分体现了《伤寒论》中“治病求本”的思想。由于水气为患，变动不居，随气机升降，无处不到。以上这些或证，都反映出水气为患，或上或下，或止或行等的不同形式。无论是外感和杂病，急性病和慢性病，亦无论有否发热，只要是肾阳虚衰，水湿泛滥的证候都可以应用真武汤。其应用主要包括四个方面：第一、素体虚弱者，外感汗出不解，同时出现阳虚水泛诸病；第二、心阳气虚复感外邪致心阳虚症状加重，水气泛溢者；第三、脾肾阳虚，感邪后，诸症加重，导致水气泛溢周身，肢肿尿少等症状者；第四、慢性病中出现水气停留于全身或局部，有阳虚表现者[7]。

2.2方药解析真武汤全方5味药物.方中附子大辛大热，温补肾阳，补火散寒。如《本草求真》中述：“附子专入命门。味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，……通行十二经，无所不至，为补先天命门真火第一要剂。凡一切沉寒痼冷之症，用此无不奏效。”如为君药，使水有所主。茯苓、白术行气健脾以治水，合附子以温脾阳助脾运，故为臣药。生姜辛温，宣利肺气，使水饮从表而解，还可温胃止呕，为佐药。关于芍药在此方中的作用众说不一。《方剂学》教材上认为其功效为：一为和营，通血脉；二为利尿；三为反佐[8]。此外，很多医家都认为芍药还可阴中求阳，使得肾阳生之有根，长之有源。《本经疏证》云：“阴不交阳，阳遂旁出，法当破阴布阳，附子真武等证是也。是于用芍药不用芍药，可以窥其际焉。不用芍药者，由阳气自离窟宅，无可论矣。”[9]宋迪梨[10]分析真武汤中芍药的作用，认为其还可以(1)入肝经助疏泄。因清代周岩认为其得木气最旺，能以木疏土而破解。(2)利小便。现代医家少有认同此观点，但观察《神农本草经》《本草经集注》《开宝本草》等古籍均有说明芍药有利小便之功。关于芍药是赤芍白芍，仲景时是不分的。而现在使用应该如何选择？笔者认为应当根据白芍偏补、赤芍偏泻来辨证论治进行运用，不可一概而论。

3病案举隅

我们根据上述观点，指导临床实践，取得较为满意的疗效。今择其2例，以资佐证。

(1)王某，女，31岁。2014年4月16日初诊。自述带下量多5个月，5个月前行人流术后着凉，下肢厥冷，白带量多，清稀淋漓不尽，伴腰酸痛，腹部冷痛，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉。拟温肾培元，调冲止带法。

方用真武汤加味：炮附子10g，生姜6g，白术、白芍各10g，茯苓15g，当归10g，熟地10g，菟丝子10g，芡实10g。煎煮方法：炮附子以开水先煎，不麻为度，再投余药。服5剂后带下减少，下肢转温，腰痛腹冷好转，10剂后带下量正常，其他症状亦有好转。

按：肾为水脏，主五液，司前后二阴。本例患者人流后肾阳虚命门火衰不能蒸腾水湿，或阳虚气化无权，阴湿内盛下注任带脉而形成带下量多，清冷淋漓不尽的寒湿带下病。拟用温肾助阳之真武汤合调冲任止带之品治之而愈。

(2)李某，男，40岁。2014年5月10日初诊。肾小球肾炎病史7年，经检查蛋白尿(++)，自述近日下肢水肿加重，伴腰痛，心悸，小便不利，手足不温，怕冷，舌质淡，苔薄白略腻，脉沉弱。拟温阳利水，健脾益气法。

给予真武汤与防己黄芪汤合方加味：茯苓12g，白芍10g，白术12g，生姜12g，附子5g，防己4g，黄芪5g，大枣1枚，川牛膝24g，炙甘草12g。煎煮方法同上。 10剂后下肢水肿减轻，心悸止。以前方治疗半年后，复查蛋白尿(-)，坚持服用2年，一切正常。

按：肾主水，根据患者出现腰痛、心悸、怕冷辨为肾阳虚，阳虚水不化气则水湿内停，故下肢水肿，以此辨为心肾阳虚，水气浸淫证。方以真武汤温心肾利水气，而防己黄芪汤则益气祛风利水，两方相合则水化而病除。

可见临床可采用温阳利水的方法，将真武汤用于治疗多种疾病证属阳虚水停者。根据“异病同治”基本理论，不拘于《伤寒论》原文所述症状，只要符合“阳虚水泛”，且病变重点在肾，涉及心脾，用之多可取得良好效果。现代临床报道，本方证适用于内科五大系统病证。其一、消化系统病，如萎缩性胃炎、胃下垂、胃及十二指肠溃疡、慢性腹泻、便秘、胃切除后引起的“倾倒症群”、肝硬化腹水等；其二、循环系统病，如风湿性心瓣膜病并发心力衰竭、心衰性浮肿、高血压性心脏病并发心力衰竭、心房纤颤、二尖瓣分离术心衰、肺源性心脏病心功不全等；其三、泌尿系统病，如慢性肾炎高度浮肿、慢性肾小球肾炎蛋白尿、肾功能衰竭无尿、慢性肾盂肾炎低热等；其四、呼吸系统病，如慢性气管炎、肺气肿等；其五、神经系统病，如神经官能症之全身震颤、失眠、眩晕、头痛等。此外其，它尚可用于腰痛，痹痛，自汗以及妇女白带等[11]。王彦昌[12]还报道用其治疗阳痿、不安腿综合征等，均取得良好的治疗效果。

4结语

符合阳虚水停者皆可选用本方，不必拘泥于原文，方证相应，审证求机是应用经方的灵魂。一方治多病，此无他，理则一也，这正是中医治病的奥妙之处。当然也不能单凭部分表现而照方用药，应结合实际具体情况，全面掌握病情，穷究病源，经过化裁从而扩大其使用范围。

参考文献

[1]马昆. 真武汤证之再思考[J].甘肃中医,2010,23(6):5.

[2]侯兆辉, 侯志敏.《伤寒论》真武汤方证浅析[J].中国中医急症,2010,19(3):487.

[3]王婷婷. 真武汤证探析[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(3):159.

[4]裴永清.《伤寒论临床应用五十论》[M].北京:学苑出版社,2009:134-135.

[5]刘华东,张卫华,张莉,等.《伤寒论》真武汤方证探析[J].山西中医学院学报,2012,13(3):1.

[6]梁华龙. 真武汤及其辩证[J].河南中医,2005,25(10):3.

[7]曹雯. 真武汤探微[J]. 陕西中医学院学报,2004,27(6):5.

[8]许济群.《方剂学》[M].上海:上海科学技术出版社,1989:188.

[9]车晓璐, 刘凤斌. 真武汤中芍药作用疑析[J].新中医,2011,43(12):134.

[10]宋迪梨. 浅论真武汤中芍药的功用[J].中国民间疗法,2011,19(8):5.

[11]张长恩. 真武汤证探究[J].北京中医杂志,1991(1):50.

[12]王彦昌. 真武汤新用[J]. 内蒙古中医药,2009(2):27-28.

Brief Analysis of ZhenwuTang

FU Dan-qing,GE Er-ning

ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China.

Abstract:ZhenWuTang ,which is used to treat Shaoyin edema due to yang deficiency ,is a classic formula in Treatise on Febrile Diseases.With the function of warming yang and promoting diuresis, It has a wide clinic application and gets good therapeutic effect always.What’s more,it has its unique effect to some diseases with few successful treatment options in modern medicine.As long as the pathogenesis meets edema due to yang deficiency,the prescription is available.In this passage,the analysis is discussed from the source of ZhenWuTang,the meaning of original text and the application in clinic. And I will also sent my trumpery opinions about some controversies and the syndrome-treatment.

Key words:Treatise on Febrile Diseases; ZhenWuTang;Discrimination of provision; Clinical application

收稿日期：(2015-03-18)编辑：李丛

中图分类号：R289

文献标识码：A

通信作者：*葛尔宁。E-mail：geerning@sina.com。