经口入路腔镜下甲状腺切除手术的麻醉管理

梁坤辉，郑辉利，张 进，马保新

(厦门大学附属中山医院麻醉科，福建 厦门 361004)

经口入路腔镜下甲状腺切除手术的麻醉管理

梁坤辉，郑辉利，张 进，马保新

(厦门大学附属中山医院麻醉科，福建 厦门 361004)

目的 总结经口入路腔镜下甲状腺切除手术的麻醉管理经验。方法37例我院开展的经口入路腔镜下甲状腺切除术患者，充分鼻腔准备及润滑气管导管(加强型)，常规全身麻醉诱导，明视下经鼻气管插管接麻醉机控制呼吸，静吸复合麻醉维持，监测呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)；手术野注入压力为4～6 mmHg的二氧化碳(CO2)，术程根据PETCO2结果及时处理；观察注CO2前、注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及PETCO2的变化，分析皮下气肿及鼻黏膜、声门损伤的发生率。结果37例均顺利完成手术，注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的MAP、HR与注CO2前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2与注CO2前比较显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但仍均在正常范围内，放CO2后5 min的PETCO2与充气前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；无皮下气肿、明显鼻黏膜及声门损伤。结论经口入路腔镜下甲状腺切除手术采用加强型气管导管经鼻插管，配合注入低压力CO2下手术，根据PETCO2结果及时处理的麻醉方式，能为手术创造良好的操作空间及提供平稳的血流动力学。

经口入路；腔镜；甲状腺；麻醉

腔镜甲状腺切除术因颈部无切口、利于美观而受到患者的欢迎。随着腔镜技术应用于甲状腺外科手术治疗的发展，2009年德国医生Wilhelm等[1]成功开展了世界上首例经口入路腔镜下甲状腺切除手术。然而，由于手术入径及术野需要持续注入二氧化碳(CO2)的特殊性，对麻醉管理也提出了新的要求。本文旨在总结我院经口入路腔镜下甲状腺切除手术的麻醉管理经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年11月至2013年4月我院收治的37例经口入路腔镜下行甲状腺切除手术的患者，均为女性，年龄14～56岁，平均33.4岁。无鼻腔病变、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳，无头痛、恶心呕吐、视物模糊，ASAⅠ～Ⅱ级，肝、肾功能均正常，无心、肺、脑合并症，1例为Ⅲ度房室传导阻滞(永久性心脏起搏器置入术后)。单侧病变34例，双侧3例；甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿29例，其中10例为结节性甲状腺肿伴囊性变，最大结节长径达4.2 cm，所有病例术前均行常规甲状腺功能检查、甲状腺超声、甲状腺核素扫描检查等。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室后常规监测心电图、无创血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)；静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg，呋嘛滴鼻液鼻腔准备；均采取明视经鼻气管插管全身麻醉。根据患者选择合适型号的加强型气管导管、用石腊油充分润滑。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，经鼻插管后接麻醉机行机械通气并监测PETCO2，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2；麻醉维持采用吸入七氟烷和持续泵入瑞芬太尼0.5～1 μg/(kg·h)、丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，顺苯磺酸阿曲库铵每隔40 min静注0.1 mg/kg。术中如PETCO2≤45 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，则维持初始潮气量和呼吸频率不变；如PETCO2＞45 mmHg，可适当增加潮气量或呼吸频率，必要时嘱外科医师采取适当的处理(如降低持续注入CO2压力、观察是否有明显出血并充分止血甚至停止手术操作等)。术毕前15 min停止吸入七氟烷，术毕时停止泵入瑞芬太尼及丙泊酚并静注芬太尼0.05 mg。拔管标准：清醒，吞咽反射恢复，抬头时间＞5S，最大吸气负压＞20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，肩下加垫，使颈部处于轻微过伸位置，手术采用经口入路，用1%利多卡因加1:200 000肾上腺素抽取10 ml在口底黏膜、舌系带前方舌下腺导管开口间黏膜下注射以减少术中出血及术后疼痛。术野持续注入CO2的压力维持在4～6 mmHg。

1.3 观察指标 观察术野注CO2前、注CO2后30 min、放CO2即刻及放CO2后5 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及PETCO2的变化，分析皮下气肿及鼻黏膜、声门损伤(咽喉疼痛、声音嘶哑)的发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0医学统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用重复测量设计的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

37例患者均顺利经口入路腔镜下完成甲状腺次全切除手术，无一例中转开放手术，手术时间49～270 min，平均109.5min，CO2注气时间45～255min，平均100.2 min。所有患者均于术后恢复室顺利完成拔管，无一例苏醒延迟。

注CO2后30 min、放CO2即刻及放注CO2后5 min，MAP、HR与注CO2前比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2与注CO2前比较显著升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但仍均在正常范围内，放CO2后5 min的PETCO2与充气前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。在正常情况下PETCO2≈PaCO2，所有病例均可排除高碳酸血症发生；术后未发现无皮下气肿，术后随访未发现明显的鼻黏膜及声门损伤。

表1 不同时间点患者的MAP、HR、PETCO2比较(n=37,±s)

表1 不同时间点患者的MAP、HR、PETCO2比较(n=37,±s)

注：与注CO2前对应值比较，aP＜0.05。

观察指标MAP(mmHg) HR(次/min) PETCO2(mmHg)注CO2前91.3±8.7 77±7 30±3注CO2后30 min 95.1±9.2 86±8 43±5a放CO2即刻94.2±8.1 79±9 40±4a放CO2后5 min 90.7±9.0 78±8 29±4

3 讨论

经口入路腔镜甲状腺切除术不仅具有传统腔镜甲状腺手术的优点，且术后无体表瘢痕，符合经自然腔道内镜手术原则，是微创化手术的最新探索[2]。目前，国内也进行了相关的尝试与研究[3-4]，并取得了良好的效果。

然而，由于开展此类手术的时间较短，且难度较大，对麻醉产生了新的要求，并增加了麻醉的难度。主要有以下两方面，首先其手术部位及方式的特殊性，需要在颈部灌注CO2以维持手术空间，而这一腔隙与胸、腹腔不同，没有相对完整的浆膜来封闭，系利用皮下组织间的潜在腔隙形成，皮下组织较腹膜更易吸收CO2，故更易造成CO2潴留，引起高碳酸血症。许多研究报道[5]，严重高碳酸血症对患者的内环境和心肺功能可造成一定的影响；且手术操作在颈部进行，大静脉的损伤虽可致大量出血，但更大的风险是易发生CO2气体栓塞，危及患者生命。故本研究中，我们采用了低二氧化碳注气压力下手术，CO2压力维持在4～6 mmHg，并全程监测PETCO2，根据PETCO2结果及时处理(如前述)，取得了良好的效果，注CO2后30 min及放CO2即刻的PETCO2与注CO2前比较虽有显著升高，但都在正常范围内；所有患者均顺利苏醒拔管，无皮下气肿及高碳酸血症发生。此外，本研究相关结果显示，注CO2后PETCO2在30 min升高较显著，放CO2即刻虽有升高，但相较注CO2后30 min已有所回落，处于相对稳定的状态，除了前述原因之外，还可能是因为在手术开始的30 min内，术者为保证有足够的操作空间，不断钝性分离皮下组织，30 min后当手术空间满足手术需要时CO2压力维持稳定，CO2气体吸收及在血中物理溶解也相对稳定，PETCO2及生命体征相对稳定。

其次，由于此类手术是通过口腔进行的，和我们的气道通路形成了竞争，对我们的气管导管形成压迫，影响通气，并由此可能对患者造成生命威胁，且手术中的不断拉扯，可使气管导管对口腔及声门造成一定的损伤。为此，我们采用合适的加强型气管导管(小于常规插管ID号0.5号)，并充分润滑，且插管前予以鼻黏膜血管收缩，以避免传统经鼻插管易于产生的鼻黏膜及声门的损伤[6]，且将气管导管充分固定，操作期间避免气管导管与鼻腔及声门相对位置的改变，以减少磨擦，从而达到减少损伤，保证手术操作空间的目的。此外，由于采用的是加强型气管导管，不易折憋，不会影响通气，能充分保证患者的安全。本次试验结果显示，所有病例均无发生低氧，无一例鼻黏膜或声门损伤的病例，也证实了我们麻醉相关处理的正确性。

综上所述，经口入路腔镜下甲状腺切除手术中采用充分润滑的加强型气管导管经鼻插管，配合注入低压力二氧化碳气下手术，并全程监测PETCO2，根据PETCO2结果及时处理的麻醉方式，能为手术创造良好的操作空间及提供平稳的血流动力学，是安全的值得推广的麻醉方式。

[1]Wilhelm T,Benhidjeb T.Transoral endoscopic neck surgery:feasibility and safety in a porcine model based on the example of thymectomy[J].Surg Endosc,2011,25(6):1741-1746.

[2]Benhidjeb T,Wilhelm T,Harlaar J,et al.Natural orifice surgery on thyroid gland:totally transoral video-assisted thyroidectomy(TOVAT):report of first experimental results of a new surgical method [J].Surg Endosc,2009,23(5):1119-1120.

[3]吴国洋,傅锦波,罗晔哲,等.经口入路腔镜甲状腺切除术37例[J].中华普通外科杂志,2014,29(1):32-34.

[4]傅锦波,陈清贵,罗晔哲,等.经口入路腔镜下甲状腺切除手术五例经验[J].中华普通外科杂志,2012,27(4):279-281.

[5]曾 鸿,郭向阳.腔镜甲状腺手术的麻醉管理[J].中国微创外科杂志,2010,10(2):144-146.

[6]Ito S,Shimohata N,Iwanaga S,et al.Prevention of intubation-induced mucosal damage using a tube coated with 2-methacryloyloxyethyl phosphorylcholine polymer[J].Eur J Anaesthesiol,2012, 29(2):100-104.

R581

B

1003—6350（2015）19—2924—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1064

2014-12-28)

梁坤辉。E-mail：1632942442@qq.com