集束干预策略预防缺血性脑卒中患者下肢DVT的效果

林 芹，黄 莉，蒋愈娇，李东樱，何萍萍，庞 敏

(海南省人民医院护理部1、神经内科2，海南 海口 57031)

集束干预策略预防缺血性脑卒中患者下肢DVT的效果

林 芹1，黄 莉2，蒋愈娇2，李东樱2，何萍萍2，庞 敏2

(海南省人民医院护理部1、神经内科2，海南 海口 57031)

目的 探讨集束干预策略预防缺血性脑卒中患者下肢深静脉血栓的作用。方法选择2014年1～12月神经内科病房收治的142例缺血性脑卒中患者作为集束干预组，实施集束干预策略，采用包括预防性筛查、心理指导、体位护理、饮食和生活指导、瘫痪肢体主动和被动运动、静脉血管的保护、机械预防、预防用药等护理措施；选择2013年1～12月收治的神经内科缺血性脑卒中患者117例作为对照组，采用常规护理。比较两组患者下肢DVT的发生情况。结果集束干预组仅7例出现下肢DVT，发生率为4.93%，对照组出现32例，发生率为27.35%，两组比较差异有显著统计学意义(P＜0.01)。结论集束干预策略可有效降低缺血性脑卒中患者下肢DVT的发生率，值得临床推广使用。

脑卒中；深静脉血栓；预防；集束干预

缺血性脑卒中导致的运动功能障碍以及其引起下肢瘫痪所致的长时间制动会使下肢回心血液流速降低，容易产生深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)这一严重并发症，主要表现为患者肢体肿胀增粗，剧痛，下肢皮肤温度明显降低并呈青紫色，如不及时处理可发生静脉性坏疽。DVT栓子脱落随血液循环到达肺部会导致肺栓塞，是脑卒中患者急性期死亡的主要原因之一[1]。因此，脑卒中后期规范化的护理措施格外重要。集束干预策略是最先由重症加强护理病房(Intensive Care Unit，ICU)引进的专业新名词，即集合一套有循证医学论证基础的治疗方案及护理措施，主要是为了提供科学、有效的护理措施，减少并发症的发生。近期，在美国等发达国家的临床护理工作中，集束化护理措施得到了广泛的应用，并且效果较为满意[2]。国内的护理工作者也逐步的接受集束化理念并引用到临床实践中[3]。但是目前国内临床护理工作中，大量应用集束干预策略来预防脑卒中患者DVT的报道较少，其临床效果尚不明确。而且对于脑卒中患者DVT的规范化护理尚未见具体指南或标准。本研究在临床护理工作中，对收治神经内科脑卒中患者在预防下肢DVT方面给予很高的重视，并进行经验总结及相关文献的综合分析，形成了一套行之有效的集束干预策略。我院神经内科于2014年1月，尝试应用集束化护理措施用以预防缺血性脑卒中患者的下肢DVT形成中，对比常规护理与集束干预策略护理缺血性脑卒中患者DVT形成情况，以探讨切实可行的集束干预策略的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1～12月收治的缺血性脑卒中患者142例为集束干预组，以同科室2013年1～12月年收治的缺血性脑卒中患者117例作为对照组。两组患者的性别、年龄、住院时间、病情方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(例)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合1995年修订的脑血管疾病诊断标准，并经我院CT或MRI确诊为缺血性脑卒中者；(2)患者均存在一侧或双侧下肢瘫痪，患肢肌力在3级以下；(3)采用Clagett等[4]提出的静脉血栓危险因素评估方法进行评分，分值均≥5分；(4)经本人及家属同意并签字参与此次研究者。

1.2.2 排除标准[5](1)患有恶性肿瘤，既往行下肢手术及创伤后患者，以及有遗传缺陷或自身免疫性疾病患者；(2)患有较严重血管疾病，合并有周围血管病变；(3)既往有血栓病史；(4)各种原因退出本临床研究。

1.3 护理措施

1.3.1 对照组 (1)保持病房温度在18℃～22℃水平，环境安静；(2)观察患者下肢皮肤颜色及温度，有无明显肿胀、疼痛和压痛等与DVT相关的临床表现；(3)向患者及家属普及DVT形成的原因、危险因素及常见症状；(4)注意饮食，保持大便通畅；(5)指导患者正确的活动方法。

1.3.2 集束干预组 根据2010年英国国家卫生医疗质量标准署发表的关于预防静脉血栓栓塞症的NICE指南，参考相关文献[6-8]进行综合分析，并且结合临床在常规护理的基础上制定集束化干预策略，包括：(1)预防性筛查：患者入院时进行静脉血栓栓塞危险因素评估，并在患者入院24 h内测量并记录双下肢周径，并标记测量部位，此后每天2次测量并与入院时数值进行比较。患肢与健肢周径的差值小于1.5 cm为正常。患者入院后48 h内完成双下肢静脉彩色多普勒超声检查，确诊无下肢DVT形成。(2)心理指导：多与患者沟通了解患者的心理状况，及时做好心理疏导工作，使其主动积极的配合集束化护理措施。(3)体位护理：抬高患肢，尽可能卧床休息，仰卧位时抬高患肢，使患侧下肢位置稍微高于心脏水平。(4)饮食和生活指导：指导患者正确饮食，特别对于合并有“三高”(高血压、糖尿病及高血脂)的患者应该在严格控制饮食的同时给予合理用药，鼓励患者多饮水。对重症缺血性脑卒中患者，给予肠外营养或者鼻饲流质饮食，以保证基本的营养和热量供给。(5)瘫痪肢体主动和被动运动：由护士每日进行踝关节主动或被动背伸、跖屈和内翻、外翻组合而成的环转运动，进行腓肠肌、股二头肌、股四头肌按摩及臀大肌等长收缩训练，在患者耐受的情况下，尽量达到关节的最大活动范围。(6)静脉血管的保护：对于输液量较多及输注对血管有刺激的药物应使用外周静脉留置针，以保护血管；避免患侧进行静脉穿刺的操作。(7)充气压力泵预防：对于下肢瘫痪患者间歇式压力充气泵最为简便易用，预防效果较好。操作方法：将仪器接上电源并连接好各种接头，下肢带上充气护套并扣好(膝关节为不可充气部位)，打开电源，设定好充气压力参数挤时间，从脚、小腿、膝盖、大腿顺序间歇性充气反复施加压力和释放压力，每天2次，每次30 min，14 d为一个疗程。注意观察患肢皮肤颜色、温度，足背动脉搏动情况，有无胀痛、压痛，若使用过程中患者身体有异常感觉，立即终止。(8)预防用药的护理：根据患者的临床表现、静脉血栓危险因素的评估及化验结果，给予DVT高危患者预防性的使用抗凝、溶栓药物，主要包括低分子肝素钙等。预防性使用抗凝药时，应严格按照抗凝药物的使用规范。用药期间严密观察患者有无出血倾向或其他不良反应。

1.4 DVT的诊断及评估 患者在入院后10 d内如出现肢体明显肿胀、疼痛，浅表静脉显露或曲张，股三角区或腓肠肌部压痛、活动后加重等典型深静脉血栓特征，则需立即行彩色多普勒超声检查以确诊是否发生下肢DVT。如果出现脑卒中后DVT，立即行肢体制动，并进行规范化溶栓治疗[9]。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

集束干预组患者下肢DVT的发生率为4.93% (7/142)，显著低于常规护理组的27.35%(32/117)，差异具有显著统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

下肢DVT是一种常见且又非常危险的血管性疾病，如未予及时治疗干预，多数会演变为血栓形成后遗症，从而影响患者的生活质量，有一些患者可能并发肺栓塞，造成严重的后果，其并发症的危害性已被社会普遍关注。下肢DVT的治疗关键在于预防，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》明确强调：脑卒中后DVT和肺栓塞等并发症的预防应该予以重视[10]。

本研究中在常规护理的基础上执行集束干预策略，包括：患者入院即行静脉血栓栓塞的评估及筛查，进行早期预防性干预，有助于预防或及时发现DVT的形成；脑卒中患者由于身体部分功能的缺失，心理波动较大，往往出现不同程度的紧张或者烦躁不安等情绪，做好心理护理使其主动积极的配合集束化护理措施的实施，为有效的防止DVT奠定基础；在加强卒中患者营养供给的同时注重患者的液体的管理，保证患者水及电解质的平衡，满足机体需要量，可有效降低患者的血液粘稠度防止血液浓缩，有效预防了DVT的形成；脑卒中患者预防DVT最简单有效的方法是活动[11]，通过每日对患肢的规律的主动和被动的活动，有利于肢体的静脉回流及功能的康复。注意血管的保护，禁止下肢特别是患侧肢体的静脉穿刺，减少对血管的刺激，降低静脉血栓栓塞的风险，防止DVT的形成。有研究表明间歇充气压力泵是最安全可靠的预防DVT形成的有效手段，通过充气泵规律性地充气及排气，这样模拟下肢肌肉的重复收缩运动可以促进静脉瘀血的排空，能够加速下肢血液的回流，从而改善下肢血流速度缓慢的现象，有效的预防血液中凝血因子的聚集和对血管内膜的粘附，起到预防DVT的作用[12]。预防性的用药主要是对于高危人群使用抗凝、溶栓药物，但是要(必须)严格把握用药的适应证及禁忌证。

本研究中我们将集束化护理措施用于缺血性脑卒中患者，以预防下肢DVT的形成，让具有循证依据的方法在临床中得到充分而广泛的应用，同时结合不同单位的具体情况，将已证实有效的方法逐步实施，让患者真正的从“指南”中获益，也使护理工作由被动变为主动[13]。集束干预策略的实施需要强调的是：要对患者持续地执行集束干预策略里面的每一项措施，而不是间断地执行或只是选择性的执行其中的一两项措施，否则集束干预措施不会产生良好的成效[14]。

综上所述，集束干预后的患者静脉血栓发生率显著低于对照组，提示对脑卒中患者实施集束干预策略护理，可有效降低下肢DVT的发生率，特别(尤其)适用于缺血性脑卒中患者，值得推广使用。

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1003—6350（2015）18—2802—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1023

2015-04-07)

林 芹。E-mail：linqin20072008@163.com