术前新辅助化疗结合肠内营养对胃癌患者肿瘤细胞增殖活性的影响*

黄晋熙，杨铁军，王程虎，周一，陈小兵，原伟伟

[郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）1.普外科；2.泌尿外科；3.麻醉科；4.肿瘤内科，河南 郑州450003]

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，大多数患者在就诊时就已诊断为进展期。作为胃癌综合治疗的一种方法，新辅助化疗（neoadjuvant chemotheraphy，NAD）已得到越来越多的关注。进展期胃癌患者在就诊时一般合并有低蛋白血症等营养不良状况，给予营养支持已成为共识。但在NAD时给予个体化的肠内营养（enteral nutrition，EA）后，胃癌患者肿瘤细胞的增殖活性是否变化，是本研究探讨的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年10月-2012年10月之间在普外科治疗的进展期胃癌患者，按NRS2002评价系统评分，总分≥3分的共66人，根据随机数字表随机分成3组：①对照组（n=22），为确诊后直接手术；②单纯NAD组（n=20），为NAD后直接手术；③NAD+EA组（n=24），为在行术前NAD的同时加用EA支持。所有入组患者术前均有内镜活检病理，并将活检标本及术后标本存液氮备用。三组患者的性别、年龄、病理类型以及TNM分期等基本资料见表1。

表1 66例胃癌患者的一般临床特征

1.2 化疗方法

采用多西他赛联合奥沙利铂及卡培他滨方案：第1天静脉滴注奥沙利铂130mg/m2；1～14 d，每天分2次口服卡培他滨1 000mg/m2。每3周1个疗程，进行2个疗程后行手术治疗。

1.3 肠内营养

NAD+EA组的肠内营养采用高脂肪、低糖类、含ω-3脂肪酸的营养制剂。保证热量供给为62.76～83.68 kJ/（kg·d）。对照组及单纯化疗组自然进食。

1.4 实验方法

手术切除的肿瘤标本迅速进行液氮冷冻并保存在液氮罐中。具体步骤为：将液氮冻存的组织捣碎后加入放有酶溶液的EP管进行消化，溶液作用20～30min并不断震荡EP管，使酶与组织充分接触。然后收集细胞并制备单细胞悬液进行荧光染色后，立即用Beckman Coulter Epics XL流式细胞仪（美国COULTER公司）检测。检测参数采用DNA非整倍体肿瘤DI值，S期SPF值，S+G2+M期PI值。

1.5 统计学方法

采用STATA 11.0统计软件进行分析，年龄、DI、SPF等采用均数±标准差（±s）表示，组内比较应用重复测量资料t检验，组间比较应用两样本均数的t检验；病理类型、TNM分期等计数资料采用χ2检验。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后组内比较

NAD组治疗后SPF值及PI值较治疗前均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），DI指数治疗前后无明显差异（P>0.05）；EA+NAD组治疗后SPF，PI及DI值均较治疗前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 各组患者细胞DNA倍体分析 （±s）

表2 各组患者细胞DNA倍体分析 （±s）

注：1）肠内营养结合新辅助化疗组治疗后DI值、SPF值与对照组或单纯化疗组比较，P<0.05；2）肠内营养结合新辅助化疗组治疗后PI值与单纯化疗组比较，P>0.05

分组对照组DI SPF/% PI/%1.207±0.175 1.234±0.161 t值P值治疗前治疗后23.95±10.00 21.81±8.64-1.275 0.216 27.41±3.93 27.14±3.64 1.562 0.133 2.001 0.058 NAD组治疗前治疗后t值1.269±0.170 1.265±0.158 0.133 26.81±2.88 29.55±2.36 24.15±2.69 6.178 26.47±2.35 7.846 P值EA+NAD 0.896 0.000 0.000 1.316±0.187 1.131±0.0751）t值P值治疗前治疗后28.18±2.69 22.89±2.081）4.687 0.000 30.56±2.13 26.59±2.012）10.56 0.000 8.423 0.000

2.2 治疗后组间比较

EA+NAD组治疗后SPF，DI值与NAD组和对照组比较显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），PI值与NAD组和对照组比较无明显差别（P>0.05）。详见表2。

附图 DNA倍体直方图

3 讨论

一般情况下，在细胞分裂的不同时期，细胞核内染色质拷贝数呈现不同的周期性的变化。当DNA含量发生微小的异常变化时，就有可能导致恶性肿瘤。DNA指数（DNA index，DI）是肿瘤样本G0/G1期细胞荧光值的强度与正常人二倍体G0/G1期的荧光强度的比值（见附图）。DI为1意味着二倍体，四倍体细胞的DI为2，亚二倍体细胞的DI<1，而超二倍体细胞的DI>1。在二倍体和四倍体之外的统称为异倍体。既往已有文献报道[1]，患者体内肿瘤细胞DNA拷贝数与患者治疗反应率和预期生存期等预后指标存在显著相关性。另外，S期细胞和肿瘤的体积、病理分化程度以及转移情况存在相关性，S期细胞所占比例比反映了细胞的增殖状态[2]。

进展期胃癌患者常存在营养不良，若不予纠正，将影响手术的耐受能力及肿瘤综合治疗的整体效果和预后[3]，而此时给予患者EA更符合生理，更容易被患者所接受[4]。但单纯给予营养支持可能刺激胃癌细胞的增殖[5]。从而增加胃癌患者术后复发或转移的风险。

NAD作为进展期胃癌综合治疗的一部分，在延长患者生存期，提高患者生活质量方面有重要的意义。但化疗药物会使部分患者出现不同程度的消化道不良反应，甚至进一步影响患者营养状态，从而增加手术风险和提高手术后并发症的发生率[6-7]。

NAD联合EA支持将弥补两者的缺点，且营养支持可以干扰肿瘤细胞的增殖周期，使大量G0期细胞进入增殖期，从而提高化疗药物对增殖期肿瘤细胞的杀伤效果[8]。

本研究结果提示：单纯使用“奥沙利铂联合希罗达”为方案行术前NAD后，SPF和PI值明显下降，表明化疗有效，但DI值无明显变化，提示休眠期肿瘤细胞未减少，术后可能存在复发风险。而NAD结合EA支持组，DI、SPF及PI值进一步下降，表明加用EA后，肿瘤的增殖活性下降，从而使更多的肿瘤细胞被化疗药物杀死，提高了化疗有效率。

[1]DANESII DT,SPANO M,FABIANO A,et a1.Flow cytometric DNA ploidy,p53,PCNA,and C-erbB-2 protein expressions as predictors of survival in surgically reseeted gastric cancer patients[J].Cytometry,2000,42(1):27-34.

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[4]黎介寿.肿瘤营养学的兴起及临床应用[J].肠外与肠内营养,2004,11(1):1-2.

[5]RIVADENEIRA DE,EVOY D,FAHEY T J,et al.Nutrional support of the cancer patient[J].CA Cancer J Clin,1998,48(2):69-80.

[6]范朝刚,李国力,王绪林,等.辅助性营养支持对胃癌致消化道梗阻病人新辅助化疗的作用[J].肠内与肠外营养,2008,15(4):232-223.

[7]DEWYS WD,BEGG C,LAVIN PT,et al.Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients[J].Am J Med,1980,69(3):491-497.

[8]李乐平,靖昌庆,刘洪俊,等.新辅助化疗联合肠外营养对胃癌细胞增殖活性的影响[J].中国临床营养杂志,2006,14(2):100-103.