早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的影响因素分析

林枫

(文昌市庆龄妇幼保健院儿科，海南 文昌 571300)

早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的影响因素分析

林枫

(文昌市庆龄妇幼保健院儿科，海南 文昌 571300)

目的 总结早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)的影响因素。方法102例行胃肠外营养(PN)支持治疗的早产儿根据是否发生PNAC分为PNAC组和非PNAC组，比较两组患儿临床资料的差异。结果本组102例早产儿中共发生PNAC 18例(17.65%)，其中死亡患儿1例。PNAC组早产儿在胎龄、出生体重、PN持续时间、氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量以及感染率、出院体重、住院天数方面与非PNAC组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论PNAC发生与早产儿胎龄小、出生体重低、感染、PN持续时间长、脂肪乳及氨基酸累积剂量高有关。

早产儿；胃肠外营养；胆汁淤积；因素

近年来，胃肠外营养(Parenteral nutrition，PN)的应用为早产儿尤其是极低出生体重儿、超低出生体重儿的救治提供了生命支持，但人们也逐渐认识到PN应用过程中出现的一系列并发症，其中胃肠外营养相关性胆汁淤积(Parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC)是PN相关的最常见和严重的并发症之一[1]，甚至可引起胆汁淤积性肝硬化、肝功能衰竭等严重情况，严重危害患儿的健康与生命。PNAC目前确切发病机制尚未完全明确，因此尚缺乏有效的防治措施。本文回顾性分析了应用PN治疗的102例早产儿的临床资料，旨在探讨在早产儿PN治疗中发生PNAC的相关因素，以期为临床PNAC的防治提供依据，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月至2014年3月间在我院新生儿病房进行PN支持治疗的早产儿共102例，其中男性59例，女性43例；胎龄平均(31.58±3.65)周，出生体重平均(1467.3±265.4)g，其中低出生体重儿44例，极低出生体重儿54例，超低出生体重儿4例。PN开始时日龄平均(4.9±2.8)d。PN持续时间均在14 d以上。PNCA的诊断标准[2]：直接胆红素＞1.5 mg/dl，直胆/总胆＞50%，排除TORCH感染乙肝病毒感染、消化道畸形、遗传代谢性疾病、先天性胆道闭锁等其他原因引起胆汁淤积的疾病。

1.2 PN支持方法 PN液由葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素、微量元素等组成，由外周静脉输注，每天输注时间≥16 h。葡萄糖用量由6～8 g/(kg·d)逐渐增加至16～18 g/(kg·d)，氨基酸则由1 g/(kg·d)逐渐增加至3 g/(kg·d)，脂肪乳(20%)由0.5 g/(kg·d)逐渐增加3 g/(kg·d)。在PN支持治疗期间，早产儿均采用封闭的空奶嘴给予非营养性吸吮。根据患儿胃肠耐受情况逐渐过渡到部分胃肠外营养和完全经口喂养。

1.3 观察指标 观察所有患儿的胎龄、性别、出生体重、合并感染情况、PN相关内容(如PN持续时间、脂肪乳累积用量、氨基酸累积用量)以及出院体重、住院时间、日平均体重增长、开始喂养日龄、体重恢复时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本研究PN支持治疗的102例早产儿中，共发生PNAC 18例(17.65%)，其中男性10例，女性8例；超低出生体重儿3例，极低出生体重儿13例，低出生体重儿2例；2例患儿黄疸较重，同时伴有肝大及肝酶异常，其中1例患儿死亡；11例患儿有轻度黄疸及肝酶异常，5例患儿仅有黄疸而不伴有肝酶改变。将合并PNAC的18例患儿纳入PNAC组，未合并PNAC的84例患儿纳入非PNAC组，两组患儿临床资料比较显示，在胎龄、出生体重、PN持续时间、氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量以及感染率、出院体重、住院天数等方面差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患儿在日平均体重增长、体重恢复时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患儿的临床资料比较(±s)

表1 两组患儿的临床资料比较(±s)

观察指标胎龄(周)出生体重(g) PN持续时间(d)脂肪乳累积用量(g/kg)氨基酸累积用量(g/kg)感染(%)出院体重(g)住院天数(d)日平均体重增长[g/(kg·d)]体重恢复时间(d) PNAC组(n=18) 31.0±1.9 1239.4±246.7 32.7±7.4 57.1±18.3 85.5±22.4 12(66.67) 2089.4±216.3 54.6±15.2 18.3±6.4 13.4±4.7非PNAC组(n=84) 32.6±2.1 1468.5±288.9 21.4±6.2 42.4±16.8 58.6±19.7 29（34.52）1988.3±202.7 33.8±9.4 22.1±8.9 12.9±4.8t/χ2值2.980 3.124 6.777 3.317 5.131 6.371 2.034 7.546 1.715 0.403P值0.004 0.002 0.000 0.001 0.000 0.012 0.045 0.000 0.089 0.688

3 讨论

胃肠外营养作为一种重要的营养支持手段，挽救了无数早产儿尤其是极低出生体重儿、超低出生体重儿的生命，并使早产儿的存活率、生存质量得到了提高。PNAC是PN治疗过程中最严重的并发症之一，指早产儿连续接受PN支持治疗14 d以上时，临床出现以黄疸、肝脾肿大和(或)大便颜色变浅等表现，肝功能显示血清直接胆红素及总胆红素升高，肝酶异常，并且排除病毒感染、代谢异常、消化道畸形等其他原因引起胆汁淤积[3]。目前报道PNAC发生率差别较大，在7.4%～84%之间[4]，但是本病发病机制尚未完全明显，普遍认为是由多种因素共同作用的结果。本研究显示，在PN支持治疗的102例早产儿中，共发生PNAC 18例，其发生率为17.65%，其中2例患儿黄疸较重，同时伴有肝大及肝酶异常，其中死亡患儿1例；11例患儿有轻度黄疸及肝酶异常，5例患儿仅有黄疸而不伴有肝酶改变。

本研究单因素分析显示，两组患儿在胎龄、出生体重、PN持续时间、氨基酸累积用量、脂肪乳累积用量以及感染率、出院体重、住院天数等方面比较差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究提示，PNAC组患儿胎龄及出生体重均明显低于非PNAC组，即胎龄越低、出生体重越低的早产儿更容易发生PNAC。早产儿由于肝脏中各种酶系活性不成熟，肝脏各种功能如转运和胆酸代谢等尚未完善，明显延长额胆红素的肠肝循环障碍及胆汁在肠道的停留时间；肝脏摄取及处理胆盐的能力下降，肠道分泌具有硫化作用的谷胱甘肽不足，容易引起胆汁淤积进而形成胆栓[5]。此外，早产儿胃肠功能及免疫功能均不完善，容易引起肠道菌群失调和异位。以上生理特点也决定了早产儿更容易发生胆汁淤积。Carter等[6]的研究指出PNAC在出生体重在1 000～1 499 g的早产儿中发生率为18%，但体重在1000g以下者PNAC发生率上升至50%。PN持续时间也明显与PNAC的发生率相关，因为PN持续时间越长，则明显减少肝胆系统内的胆汁排出，造成胆盐池枯萎，胆汁浓缩，进而发生PNAC；另一方面，全胃肠外营养时因为不经口喂养，使早产儿缺乏胃肠道刺激，降低了胃肠道激素水平，减少了患儿机体分泌胃液素、胃动素、胰泌素及缩胆囊素，降低了胆囊收缩力，导致胆汁淤积[7]。Christensen等[8]的研究指出，PN持续时间在14～28 d时，PNAC发生率为14%，但当PN持续时间在100 d以上时，PNAC发病率增加至86%。Healy等[9]的关于PNAC发生的危险因素分析中也得到了相同的结论。

此外，本研究还显示PNAC组患儿脂肪乳及氨基酸累积剂量均明显大于非PNAC组，证明脂肪乳及氨基酸累积用量与PNAC的发生密切，可能与过量脂肪可引起肝脏脂肪变性、肝功能损害有关，也可能与过多脂肪使机体参与炎症反应的底物增多，使肝脏的损害加重有关；而持续大量的输入氨基酸则可直接影响胆汁分泌引起胆汁淤积，并且PN液中的某些氨基酸代谢产物如色氨酸的代谢产物亚硫酸氧钠、丙氨酸等具有肝毒性[10]。本研究还发现，PNAC组患儿合并感染的比例明显高于非PNAC组，说明早产儿感染与胆汁淤积的发生关系密切，因为感染产生的内毒素可影响肝脏对胆汁的合成和分泌，促发或加重胆汁淤积[11]。

综上所述，PNAC发生与早产儿胎龄小、出生体重低、感染、PN持续时间长、脂肪乳及氨基酸累积剂量高有关。针对PNCA发生的影响因素，临床上应重视围产期保健，降低早产、低体重儿的出生率，积极控制感染，尽量缩短PN治疗时间并过渡至经口喂养。

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1003—6350（2015）07—1055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0378

2014-07-19)

林 枫。E-mail：13876630688@163.com