Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用

刘 东，梁运海，董 明，任志鹏

(盘锦市辽河油田总医院手足外科，辽宁 盘锦 124010)

Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用

刘 东，梁运海，董 明，任志鹏

(盘锦市辽河油田总医院手足外科，辽宁 盘锦 124010)

目的 观察Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用效果。方法选取2010年1月至2013年1月我院收治的断指再植患者56例62指，采用随机数字法将其分为观察组与对照组。观察组30例35指，行Flow-through静脉皮瓣修复；对照组26例27指，行侧方皮瓣修复。术后随访12～18个月，比较两组患者的手功能恢复情况。结果随访期间，观察组患者的手功能恢复优良率为97.1%，明显高于对照组的88.9%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；观察组静脉危象及皮瓣坏死发生率分别为8.6%、5.7%，与对照组的11.1%、7.4%相当，差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组颜色加深及弹性变差率分别为5.7%、5.7%，明显低于对照组的18.5%、14.8%，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。结论Flow-through静脉皮瓣用于伴环形缺损断指再植中，能够有效改善患者临床疗效，降低不良预后的发生。

Flow-through静脉皮瓣；环形缺损；断指再植

临床上对于伴环形皮肤软组织及指血管缺损的手指离断伤的治疗较为困难，一般主要通过短缩再植、足趾游离皮瓣修复或者进行血管移植伴皮瓣修复等方式对患者进行治疗[1-3]。这些方法均存在不足之处，如手术过程较为繁琐，治疗后患者部分功能恢复效果也不够理想等。本文选取2010年1月至2013年1月于我院行前臂Flow-through静脉皮瓣再植治疗伴环形皮肤软组织缺损及血管缺损的复杂性断指患者30例进行研究，取得较理想的临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者56例，男性38例，女性18例；年龄18～60岁，平均(30.2±4.6)岁。损伤原因：冲压伤33例，压砸伤15例，绞勒伤8例。损伤指别分别为拇指6指，食指27指，中指21指，环指8指。其中15例患者伴指神经缺损，9例患者伴肌腱缺损。患者软组织缺损部分宽度3.0～4.5 cm，断裂部分长度为周指体周径的1/2～1倍，整个缺损部位整体范围在2.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×4.5 cm。在所有患者中，根据缺损情况可将其分为完全环状缺损和不完全环状缺损，其中完全环状缺损占30例，不完全环状缺损占26例。所有患者受伤至手术时间为1.5～4.5 h。采用随机数字法将患者分为观察组与对照组，观察组30例35指，男性20例，女性10例，平均年龄(32.1±4.9)岁，其中完全环状缺损18例，不完全环状缺损12例，行Flow-through静脉皮瓣修复；对照组26例27指，男性18例，女性8例，平均年龄(29.3±4.1)岁，其中完全环状缺损12例，不完全环状全损14例，行侧方皮瓣修复。两组患者的年龄、性别、致伤原因等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式 (1)观察组：行Flow-through静脉皮瓣再植修复，对患者进行麻醉，然后将复位后的指骨进行固定，同时对指间肌肉进行缝合。探查患者受损指部动脉和静脉情况，同时清除已经严重损伤的血管，并测量损伤血管长度。然后切取皮瓣，具体方式如下：首先对前臂掌侧静脉网分布区的皮瓣进行合理设计，设计皮瓣面积需略大于缺损组织部分，同时还需包含多条静脉。然后切开皮瓣四周组织，该过程中一定要保护静脉网及周围筋膜组织。最后在切口处对损伤处神经组织。重建血运：①环状缺损完全者：于缺损区倒置皮瓣，首先进行皮瓣改良，在10倍显微镜下将皮瓣内两条静脉间能够发现的直接交通静脉支进行缝扎，离断指优势侧指动脉远、近端与一条静脉桥接吻合。②环状缺损不完全者：倒置皮瓣，使皮瓣中静脉能和缺损部分动脉吻合，同时保证皮瓣内其他静脉与缺损组织附近其他皮下静脉吻合。直接缝合低于3 cm供区创面的21例患者，采取局部皮瓣移位修复的方式处理高于3 cm供区创面的9例患者。(2)对照组：行指侧方皮瓣修复。对患者创面进行消毒、常规固定后对肌腱进行缝合，采用食指固有伸肌移位对拇长伸肌缺损患者进行拇指伸肌的重建，采用环指指浅屈肌移位术对指屈肌腱抽脱者进行伸肌重建。待血液循环良好后缝合断拇掌侧皮肤，然后设计适宜的食指近节背侧皮瓣。皮瓣应于深筋膜深面进行全层切取，并保留腱周组织，游离皮瓣远端的指背静脉及拇指远端血管，使之相吻合。皮下隧道应宽松，其标准为岛状皮瓣转移时能顺利通过，必要时可带皮蒂。待皮瓣通过皮下隧道后，使指背静脉吻合，缝合断指掌侧皮肤与皮瓣。

1.3 术后处理 通过“三抗”的方法对患者进行手术治疗后的常规治疗，保持患者在治疗过程中尽量卧床，同时需要禁烟和抬高制动等，并对患者的皮肤颜色、毛细血管和皮温的情况进行实时检测。

1.4 疗效判定方法 治疗后对两组患者随访12～18个月，采用定期复查的方法对两组患者的临床疗效及静脉危象、皮瓣坏死、颜色加深、弹性较差等不良预后进行比较。手指功能疗效的判定采用患侧手总主动活动度(TAM)进行判定[4]，其中术后活动范围正常判定为优；TAM患侧＞健侧的75%判定为良好；TAM患侧＞健侧的50%判定为可；TAM患侧＜健侧的50%判定为差。其中优良率为优良患者占总数的比例。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件对本组数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 治疗后，观察组患者的手功能优良率为97.1%，较对照组的88.9%明显升高，差异具有统计学意义(χ2=4.143，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手功能疗效比较[指（%）]

2.2 两组患者不良预后比较 随访期间，两组患者的静脉危象及皮瓣坏死发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，但在皮瓣颜色加深及弹性变差方面比较，观察组发生率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后不良预后比较[指（%）]

3 讨论

目前，对于半环形皮肤软组织缺损手指再植，由于要通过对皮下组织中的血管、皮瓣的移位或者移植的方式来实现断指处已经缺损的血管以及皮下软组织的修复，因此，其再植手术较为复杂[5]。近年来，临床上采用的拇指C形皮瓣、足部双叶皮瓣、联合微型静脉皮瓣法[6]及动脉Flow-through皮瓣移位桥接法等均存在一定的缺陷，尚缺乏理想的手指断离修复方案。目前已经被广泛应用的静脉皮瓣实际性质为非生理性的，在外科手术中应用极为普遍[7-8]。Flow-through皮瓣的工作原理主要是借助皮瓣的血管蒂作为主干血管，以实现帮助肢体中血液的顺畅流通，以便创伤面的恢复[9-10]。Flow-through静脉皮瓣还在修复伴皮肤缺损的节段性血管缺损病情的过程中表现出较高的有效性，已被广泛运用[12-13]。然而，Flow-through静脉皮瓣在伴环形缺损断指再植中的应用报道较为少见。

本文通过运用皮瓣中静脉与动脉的吻合过程，实现皮瓣周围静脉血液的流通，构建出与生理性供血类似的机体结构，以达到较高的存活率[11]。在研究过程中，笔者认为皮瓣治疗具有以下几个优势：(1)皮瓣中的静脉能够有效地实现缺损组织中动脉、静脉等的桥接，并有效地帮助血管的修复和创面修复工作；(2)能够完好地保持断指处手指的完整性；(3)方法简便，并且修复后不存在其他功能的损害；(4)该修复过程由于能够提供非常充足的静脉网络，从而不再受到供血管口径匹配的限制，极大提高了手术的实用性。但是，Flow-through静脉皮瓣也存在一些缺点，该皮瓣为生理性皮瓣，对于其成活机制不够明确，尽管小面积的静脉皮瓣成活率较高，与传统皮瓣相近，但是较大面积的静脉皮瓣成活率稳定性不高，其临床应用尚不明确；其次该技术对显微外科技术要求非常高，加大了手术的难度。

此外，在手术过程中，还应当注意以下几点：(1)需要彻底对患指进行清创，对坏死挫伤组织进行清除。(2)合理的设计皮瓣，注意应包含较大静脉网及远近端至少两条静脉。(3)手术中，动静脉直接交通支受到皮瓣改良的阻断，降低了动静脉短路，使远端血管的灌注压得到保证，进而有助于断指成活率。(4)动静脉都发生缺损同时进行血运重建，需要注意将皮瓣置于受区，使优势侧指动脉远近端桥接并吻合于一条静脉，血运由静脉瓣给予，使远端指体供血得到保证。(5)静脉皮瓣手术后经常会发生静脉瘀血现象，且血液回流发生障碍，导致皮瓣坏死，使其成活率稳定性较差，进而在临床上的广泛应用受到严重的影响。(6)例患者指体静脉与皮瓣内静脉早期较为吻合，然而术后发生静脉危象，症状需再次行探查移植才得到有效的缓解。(7)提高显微外科操作精度是手术成功的关键，同时能够确保吻合口的通畅。采用静脉皮瓣对动脉缺损进行修复，由于指动脉血管壁较厚，而皮瓣内静脉血管壁相对较薄，导致常规缝合方式会发生外膜内翻现象。因此，本研究中采取垂直褥式进行缝合，能够有效的提高吻合口通畅率。(8)皮瓣供区处于前臂掌侧，因此应注意供区创面的修复，以降低瘢痕对外观的影响。

本文通过改良Flow-through静脉皮瓣，采用联合游离静脉移植的双套静脉回流系统进行手术，结果发现，绝大多数患者皮瓣、断指都顺利成活，仅极少数患者皮瓣边缘发生坏死。因此，对Flow-through静脉皮瓣进行改良，不但能够降低患者术后静脉危象发生率，同时能够提高皮瓣及断指的成活率。此外，通过采取尺动脉腕上皮支岛状皮瓣对创面进行修复，能够有效的降低前臂掌侧瘢痕。因此，采用Flow-through静脉皮瓣应用于伴环形缺损断指再植中，能够对血管以及创面缺损进行修复，最大程度的对患指的长度进行保持，患指的功能以及外形均恢复效果较好，临床治疗效果较为满意，值得在临床上进一步的推广与应用。

[1]李瑞华,阚世廉,李明新.动脉化静脉皮瓣急诊修复手指软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(7):797-799.

[2]田秀全,石理水,樊秋云.足部双叶皮瓣移植修复拇指环形缺损[J].实用手外科杂志,2008,22(2):107.

[3]程天庆,吴 昊,王增涛.静脉皮瓣在合并软组织缺损的断指再植中的应用[J].山东医药,2010,50(19):111-112.

[4]潘达德,顾玉东,侍 德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

[5]樊东升，温树正，王润生,等.指侧方皮瓣和静脉皮瓣在断指再植修复中的应用[J].海南医学,2010,23(7):30-32.

[6]李 涛,陈振兵,丛晓斌,等.邻指指动脉Flow-through皮瓣桥接断指血运的临床应用[J].中华显微外科杂志,2014,37(1):10-13.

[7]孙文海,王增涛,仇申强,等.足底内侧静脉皮瓣修复指掌侧软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(1):50-52.

[8]郑大伟,侯 威,许 立,等.游离静脉皮瓣在复杂性断指再植中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2010,26(10):1266-1268.

[9]Haddock MC,Creagh T,Sivarajanlp V.Double-free,flow-through flap reconstruction for complex scalp defects:case report[J].Microsurgery,2011,31(4):327-330.

[10]Lin YH,Jeng CH,Hsieh CH,et al.Salvage of the skin envelope in complex incomplete avulsion injury of thumb with venous arterializaiton:a case report[J].Microsurgery,2010,30(6):469-471.

[11]Goldschlager R,Rozen WM,Ting JW,et al.The nomenclature of venous flow-through flaps:updated classification and review of the literature[J].Microsurgery,2010,32(6):497-501.

[12]李 晖,周志刚.静脉皮瓣修复血管在皮肤软组织缺损性断指再植中的临床应用[J].临床和实验医学杂志,2008,7(7):119.

[13]江起庭,冯明生,江志伟,等.改良动脉化游离静脉皮瓣修复手指软组织缺损[J].实用手外科杂志,2011,25(4):295-297.

Application of flow-through vein skin flap in the replantation of amputation with circular defect.

LIU Dong, LIANG Yun-hai,DONG Ming,REN Zhi-peng.Department of Hand and Foot Surgery,Liaohe Oilfield General Hospital, Panjin 124010,Liaoning,CHINA

ObjectiveTo explore the application of flow-through vein skin flap in the replantation of amputation with circular defect.MethodsFifty-six patients(62 fingers)scheduled for finger replantation admitted in our hospital were divided into the observation group and control group by random number table.The observation group(30 patients,35 fingers)received flow-through vein skin flap for repair.The control group(26 patients,27 fingers)received lateral skin flap for repair.The patients were followed up for 12 to 18 months.The recovery of hand function and poor prognosis between the two groups were compared.ResultsDuring the follow-up period,the excellent and good rate were 97.1%in the observation group and 88.9%in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).The incidence of vein crisis,skin flap necrosis were 8.6%,5.7%in the observation group and 11.1%,7.4%in the control group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The color deepened rate and elasticity variable rate were 5.7%,5.7%in the observation group,significantly lower than 18.5%,14.8%in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFlow-through vein skin flap for with circular defect of finger can effectively improve the clinical curative effect,and reduce the occurrence of poor prognosis.

Flow-through vein skin flap;Circular defect;Reattachment

R687.3+4

A

1003—6350（2015）07—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0351

2014-10-11)

刘 东。E-mail：lhytzxyy@126.com