微创钢板内固定术治疗跟骨骨折临床观察

张 伟，于晓洁，赵敬凯，徐亚飞，刘东海

（廊坊市人民医院手外科1、皮肤科2，河北 廊坊 065000）

微创钢板内固定术治疗跟骨骨折临床观察

张 伟1，于晓洁1，赵敬凯1，徐亚飞1，刘东海2

（廊坊市人民医院手外科1、皮肤科2，河北 廊坊 065000）

目的 探讨微创钢板内固定术治疗跟骨骨折患者的临床疗效及安全性。方法将我院2010年2月至2014年6月收治的74例跟骨骨折患者按照随机分层分组法分为观察组39例和对照组35例，对照组采用克氏针内固定术治疗，观察组采用微创钢板内固定术治疗，观察两组患者的手术治疗效果、切口愈合情况及并发症发生率，术后随访6个月，观察两组踝关节和后足活动度及功能评分。结果观察组患者术后的跟骨长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角及切口甲级愈合率均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组手术优良率为92.3%(36/39)，明显高于对照组的77.1%(27/35)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者术后的并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随访6个月，观察组踝关节和足活动度、AOFAS功能评分均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论微创钢板内固定术能显著提高跟骨骨折患者的手术治疗效果，促进术后患者踝关节和后足功能恢复，值得临床上推广应用。

微创内固定术；克氏针内固定术；跟骨骨折；临床效果

跟骨骨折是跗骨骨折中发生率最高的骨折，常见的骨折类型有纵行骨折、结节水平骨折、跟骨前端骨折及载距突骨折等，跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨折后复位不良或骨折线进入关节面，会诱发创伤性关节炎、跟骨负重疼痛等后遗症，因此选择合适的手术治疗方式，对于准确复位、恢复跟骨解剖关系具有重要意义[1]。当前，跟骨骨折主要治疗方式有闭合复位外固定术及切口复位内固定术，闭合复位外固定术相比切开复位内固定术具有创伤小的优点，而且可保证跟骨关节囊的完整性，但外固定术骨折复位准确率差，难以有效恢复解剖关系，留下创伤性关节炎等后遗症的机率更高，因此临床治疗跟骨骨折多选用切开复位内固定术。本文通过比较两种不同术式的临床效果及安全性，探讨微创内固定术在跟骨骨折治疗中的临床应用价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月至2014年6月我院收治的跟骨骨折患者74例，男性41例，女性33例，年龄22～51岁，参考Sanders分型标准，所有患者均为SandersⅢ、Ⅳ型，受伤至入院接受治疗时间均小于24 h，入院后进行CT扫描检查，详细掌握患者跟骨关节面完整情况，抬高患肢进行脱水治疗，待患处肿胀明显减轻后择期手术。经我院伦理委员会批准，按照患者年龄、性别、Sanders分型、骨折原因等将74例患者分层，每层随机分为两组，然后合并为观察组和对照组，两组患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书，均能积极配合治疗和随访。观察组39例，男性22例，女性17例；平均年龄(41.5±2.2)岁；受伤至入院接受治疗时间为3～19 h，平均(11.4±2.5)h；受伤原因中高空坠落17例，意外交通伤10例，暴力击打3例，摔伤7例，其他2例；受伤位于左侧跟骨者20例，右侧者16例，双侧者3例，共计42足；SandersⅢ型21例，Ⅳ型18例；跟骨侧位X线片测量角Bohler角为(6.5±2.4)°，Gissane角为(102.3±7.1)°；合并其他类型骨折6例，大出血3例，颅脑损伤2例。对照组35例，男性19例，女性16例；平均年龄(38.7±2.5)岁；受伤至入院接受治疗时间2～17 h，平均(10.5±2.2)h；受伤原因中高空坠落14例，意外交通伤8例，暴力击打2例，摔伤8例，其他3例；受伤位于左侧跟骨者18例，右侧者15例，双侧者2例，共计37足；SandersⅢ型20例，Ⅳ型15例；跟骨侧位X线片测量角Bohler角为(6.4±2.7)°，Gissane角为(103.5±8.2)°；合并其他类型骨折4例，大出血2例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均采用石高棉固定，并应用高弹力绷带包扎，将患肢抬至高于心脏平面，并给予冰敷和消肿药物，待患处肿胀消失且皮纹出现后方可进行手术，术前进行侧位、轴位X线片检查，进行CT扫描进行三维重建，对骨折损伤情况进行评价和特征分析[2]。两组患者术前均取平卧位，麻醉采用硬脊膜外麻醉，于患肢外踝尖下方跟距关节处作L型切口，按照顺序先切口皮肤，缓慢钝性分离皮下组织、肌肉等。在充分暴露骨折的前提下避免损伤腓骨肌腱及足部神经，在有效调整Bohler角和Gissane角的同时，手法复位骨折和解剖关系，在C形臂辅助下观察骨折部位复位情况。观察组先给予克氏针进行内固定，根据跟骨三维扫描结果塑性和修整解剖钢板，将塑性好的钢板置于跟骨外侧，采用内固定螺丝固定，放置引流管后关闭手术切口[3]；对照组治疗采用克氏针内固定法，手术体位、麻醉方式、切口部位及切口类型同观察组，调整Bohler角和Gissane角后手法复位骨折和解剖关系，在C形臂辅助下观察骨折部位复位情况，采用克氏针进行内固定。两组患者术后均给予抗生素预防感染，保持病房安全、舒适的环境，密切观察切口愈合情况，及时换药，术后4 d左右拔除引流管[4]。

1.3 观察指标及疗效判断 术后8周，采用X线片测量两组患者手术前后跟骨的长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角及切口愈合情况，其中切口甲级愈合即指切口愈合良好，无红肿、硬结、渗液、化脓等感染症状，切口处皮肤颜色正常，指压无痛或疼痛轻微[5]；采用Maryland足功能量表对手术效果优良率进行评价，该量表总分为100分，共分为疼痛、功能、外观和活动度四个维度，每个维度评分分别为45分、40分、10分和5分，其中功能指标包括步态、行走距离、稳定性、支撑工具、跛行、穿鞋及上楼梯等，Maryland评分在90～100分表示手术治疗优，评分在75～89分表示良，评分在50～74分表示中，评分小于50分表示差，比较两组手术治疗的优良率[6]。术后随访6个月，观测两组患者踝关节和足部活动度，活动度具体检测方法见表1。采用美国足与踝关节协会(AOFAS)制定的踝与后足功能评分标准，对两组患者术后功能进行评价，AOFAS功能评分量表分为功能和对线两部分，得分越高说明患者术后踝关节和足功能恢复越好。

表1 踝关节和足活动度测量方法

1.4 统计学方法 将两组患者的临床资料建立数据库，采用医学统计学软件SPSS17.0对数据库进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术治疗效果比较 术后8周，观察组跟骨长度、宽度、高度、Bohler角及Gissane角均优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。观察组手术优良率为92.3%，切口甲级愈合率为94.9%(37/39)，对照组手术优良率为77.1% (27/35)，切口甲级愈合率为82.9%(29/35)，两组差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者的临床症状改善情况比较(±s)

表2 两组患者的临床症状改善情况比较(±s)

组别观察组(n=39)对照组(n=35)t值P值跟骨长度(mm) 79.46±6.25 72.17±5.36 6.027 0.037跟骨宽度(mm) 41.72±4.69 46.36±3.28 5.922 0.039跟骨高度(mm) 43.71±3.82 38.57±2.92 5.781 0.046 Bohler角(°) 29.24±3.82 25.48±2.91 5.904 0.041 Gissane角(°) 119.57±8.29 108.24±6.85 5.829 0.043

表3 两组手术治疗效果比较[例(%)]

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 观察组足跟疼痛1例，距下关节僵硬1例，切口浅表红肿1例，并发症发生率为7.7%(3/39)；对照组骨折复位不佳1例，足跟疼痛2例，并发症发生率为8.6%(3/35)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者的随访结果比较 随访6个月，观察组患者踝关节和足活动度、AOFAS功能评分均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组临床症状改善情况比较(±s)

表4 两组临床症状改善情况比较(±s)

组别观察组(n=39)对照组(n=35)t值P值踝背伸(°) 16.22±2.17 11.35±2.54 5.897 0.044踝跖屈(°) 25.47±2.76 18.39±2.28 5.932 0.042足外翻(°) 12.35±1.97 8.04±1.77 6.005 0.039足内翻(°) 18.46±1.89 11.52±1.82 5.961 0.040 VAS评分1.07±0.16 2.13±0.18 6.092 0.037踝与后足功能（分）43.62±2.19 34.57±1.87 5.907 0.043踝与后足对线（分）8.17±1.25 8.15±1.19 1.879 0.089 AOFAS量表总分62.34±3.29 48.27±2.82 6.105 0.036

3 讨 论

跟骨是由薄层骨皮质包裹松质骨的不规则长方形结构，特殊的解剖结构会使骨折部位向外侧膨出，膨出部位会压迫和摩擦腓骨长短肌腱鞘，临床表现为足跟疼痛、无法直立行走及局部肿胀等症状。根据骨折Sanders分型可分别采用保守治疗、外固定术及内固定术[7]，但无论何种治疗方法，均要满足复位准确、恢复正常解剖关系及固定牢固三个基本原则[8]。骨折复位是否准确、解剖关系是否恢复正常，主要根据跟骨整体外形、长、宽、高、Bohler角及Gissane角进行评价。Charles等[9]研究显示，跟骨骨折患者手术治疗后跟骨长度、宽度、高度、Bohler角及Gissane角均显著改善，术后足踝Maryland评分也明显增加。除上述评价指标外，手术治疗效果与手术方式、内固定方式及固定牢靠程度均有显著相关性，固定牢靠不仅有利于促进骨折愈合，而且可防止术后骨折部位再次位移和高度丢失，从而减少术后疼痛，降低并发症发生率，对于促进术后功能恢复也具有重要价值。常见的固定方式中钢板内固定性能可靠、固定效果好[10]，临床中应用最为广泛，本文将微创钢板内固定术及克氏针内固定术应用于临床治疗中，以探寻两种不同内固定术的临床治疗价值。

本文研究显示，采用微创钢板内固定术的观察组患者术后跟骨长度、宽度、高度、Bohler角及Gissane角的恢复情况更优，此结果提示，微创钢板内固定术的复位更加准确，踝关节解剖关系基本恢复正常，观察组手术治疗优良率明显高于对照组，而两组并发症发生率差异无统计学意义。随访6个月，观察组术后踝关节、足活动度及功能恢复也更优，由此说明，微创钢板内固定术不仅复位准确、骨折愈合良好，而且能重建跟骨高度、防止跟骨高度再次丢失，能很好的解决骨折后关节面凹凸不平对解剖关系恢复的影响，良好的固定效果能有效减轻踝关节旋转和轴向应力作用，确保踝关节更好适应生物力学，减少正常运动对骨膜和骨质结构的损伤，从而促进患者康复和踝关节功能恢复[11]。克氏针内固定术虽具有创伤小、手术时间短等优点，但复位准确性差、关节解剖结构重建效果差，上述缺点在复杂的SandersⅢ和Ⅳ型跟骨骨折中表现的更加明显，这也是本文观察组患者手术治疗效果和随访结果均优于对照组的根本原因。

综上所述，微创钢板内固定术能显著提高跟骨骨折患者的手术治疗效果，促进术后患者踝关节和后足功能恢复，值得临床上推广应用。

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R683.42

B

1003—6350（2015）14—2131—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0768

2015-01-01)

廊坊市科学技术研究与发展计划项目（编号：2014013127）

张 伟。E-mail：83149576@qq.com