以能力为导向的序贯化临床医学实践教学模式构建

王道珍，邹 扬，李 萍，张 锋，王 洪，陆耀红

(上海交通大学六院临床医学院，上海 200233)

以能力为导向的序贯化临床医学实践教学模式构建

王道珍，邹 扬*，李 萍，张 锋，王 洪，陆耀红

(上海交通大学六院临床医学院，上海 200233)

目的:从医学生基本能力培养出发，探讨临床实践教学模式构建的必要性。方法:回顾10年来临床技能实验室的若干实践，分析各自在医学生能力培养中的作用。结果:“标准化病人”项目、医学在线考试与辅助教学系统、医学人文教学、客观结构化临床考试、反馈式教学、团队与职业化精神培养、教师培训等手段，是医学生能力培养的重要方法。结论:序贯化人才培养模式是医学生能力培养的有效形式。

实践教学;模拟教学;核心能力;反馈式教学

一、国际高等教育、高等医学教育的新视野

医学教育的培养目标规定了经过数年的在校医学教育后，所培养出的医学人才所要达到的标准［1-3］。因此，医学教育在“知识爆炸”的年代，如何满足时代的要求，跟上总的发展趋势，成为国际化的课题。随着医学生能力标准研究的日益深入，国际医学教育专门委员会(IIME)、美国医学院联合会(AAMC)、美国毕业后医学教育委员会(ACGME)、加拿大医学会(CanMEDS)、英国医学会(GMC)等权威的医学教育和毕业后医学教育组织相继对医学生/医生的能力要求作出了描述。特别是IIME于2002年发表的“全球医学教育最基本要求(Global Minimum Essential Requirements，GMER)”7个领域60条，在世界范围引起了强烈反响;而上述标准体系在各国的实施，也体现出基于能力的医学教育，是国际医学教育领域的重要发展方向［4-5］。

附表 各能力标准体系间的比较

二、实践教学框架的构建

2004年以来，参照学校对临床医学生的能力要求，如医学知识和临床技能、医疗沟通能力、职业化程度、基于实践的学习等，在若干领域中开展了一系列工作，以期构成新的教学模式，从而达到提升教学品质、提高教学质量的目标。

(一)“标准化病人”项目的建立与应用。

参照欧洲、北美的有关模式，开展“标准化病人”项目，培养出60余位标准化病人志愿者，广泛应用于诊断学、内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学、精神病学的课程与考试。由于标准化病人胜任“病史与体检提供者”“评估者”和“反馈者”等多重教学角色，对学生临床思维、知识掌握、临床技能、职业化程度、人文关怀素养等能力的教学与评估都起到了极大的作用。

(二)医学在线考试与辅助教学系统的研发与使用。

在交大生命学院的帮助下，设计并形成一套利用网络终端的考试与教学系统。学生可以利用该系统进行有针对性的自我测试，并得到反馈。通过对知识掌握的评估，了解自己的程度及对知识盲点的及时提醒。不同学习阶段、不同程度的医学生，均可利用该系统有选择地进行反馈式学习。

(三)人文类选修课医疗沟通与职业行为等的开设与发展。

2006年起，关注医学生特定能力的人文类课程纳入交大医学院的选修课:医疗沟通与职业行为课程在职业礼仪、医疗情景中的沟通、不同医疗阶段的伦理特征、发声和语言技巧等方面给学生以辅导;形体塑造课程则关注学生对音乐节奏的掌握与理解、日常形体姿势等内容。这些课程的开设，直接影响到学生的职业素养和职业形象，对学生的未来职业生涯发展具有积极的作用。

(四)客观结构化临床考试的设置与推广。

随着标准化病人项目的建立，客观结构化临床考试在各模块的出科考试和毕业考试中得到广泛应用。由于考试可以根据具体的能力要求设置考站内容与规模，因此，可以对学生进行公平、全面的评估，并且考试结果对学生和教师都起到了积极的反馈作用。

(五)虚拟教学模式的开展和应用。

虚拟仿真教学(Virtual reality)近年来已逐渐成为医学教育领域的新兴教学模式，是今后一段时间我国高校实验教学示范中心的重点。相较于传统的模具和在线考试系统，虚拟仿真有其明显优势，例如:高仿真可以提高操作的真实感，计算机系统可以记录并统计操作中的所有记录和数据等等。

(六)序贯化教学模式的架构和形成。

在原有临床实习模式基础上，增设以诊断学和影像诊断学内容(心肺听诊、影像学读片、心电图阅读、化验单阅读)为主的实习前培训，并实施实习前考核;同时，在入科培训后增设实习入科考核。方案如下(见图1、图2)。

图1 原有临床实习模式

图2 现有临床实习模式

三、实践教学模式构建的效果

(一)评估模式的改变，为医学生综合能力培养提供了有效的评价和测量手段。

用“结果性评价(Outcome Evaluation)”逐渐取代“过程性评价(Process Evaluation)”成为医学教育评鉴的主流，关注医学教育“产出”的趋势也进一步导向着对环节质量(即医学生基本能力)的注重。2007年，教育部“本科教育质量与教学改革工程”的实施意见也指出，要“实现从注重知识传授向更加重视能力和素质培养的转变”“高度重视实践环节，提高学生实践能力”，同样突出了加强学生能力培养的重要性。由此，进一步强化实践教学是临床教学单位工作的“重中之重”。

(二)序贯化实践教学模式是有效提升教学质量的重要方法，符合临床医学教学规律。

根据正常的学习遗忘规律和以往教学实践的经验，完成临床课程的医学生在进入实习阶段时，许多在一年多前学习的临床必须的基本知识已经生疏，直接进入病区工作会因无法迅速有效进入角色，从而减少了有效实习时间，也会对临床医疗安全形成一定的隐患。同时，对带教老师而言，只有学生的“基本功”扎实，才能向其传授更多更深入的知识和能力，否则只能停留在低水平的简单重复，影响到学生对教学资源的有效利用和在临床期间的学习效果。因此，提升实习医师基本能力是提高实习质量的重要途径，进入实习前进行集中培训，符合教学规律中的重复原则;也使学生临床技能明显得到提升，以更高的初始水平开始实习，也必然会实现更迅速、更显著的成长，从而达到更高的程度，实现提高教学质量的目的。

(三)序贯化教学模式的构建，为实践教学模式作出了有益探索。

随着医学教育需求的增加和教学理念的发展，模拟教学得到了广泛应用，模拟设备、计算机设备、标准化病人普遍介入世界各地的医学教育。许多原先只有从患者身上获得的体验、只有接触真实病例时才能得到的经验，都可以通过模拟教学获得。以往由于每一位实习医生轮转的经历不同、带教教师不同，学习的结果明显受到影响，从而产生一定的局限性;而模拟教学则保证了教学的公平性、一致性和标准化，使学生有机会实践到更多的临床病例资料，也使影像学读片、心电图阅读、化验单阅读、理论多选题、心肺听诊等临床基本知识技能都可以在相对短的时间内提供给每一位实习医生，极大地提高了学习效率。

综上，同伴教学→模拟设备教学、SP教学→模拟场景教学→临床实践教学的序贯化人才培养程式，由于引入人文理念、关注临床思维、提倡循证医学、强化职业行为，成为完整的实践教学模式，也为怎样培养学生、培养怎样的学生这个高等医学教育最关键、最核心的问题作出了有益探索。

［1］曾 诚，张 伟，宛小燕.以培养目标定位医学生核心能力标准［J］.医学教育探索，2004，3(1):23-26.

［2］申逸彬编译.医学教育研究的趋势［J］.复旦教育论坛，2005，3 (2):89-92.

［3］易露茜，陶立坚，陈启元.医学教育改革与国际标准的研究［J］.医学教育，2005(4):9-12.

［4］Delzel，Ringdahl EN，Kruse RL.The ACGME Core Competencies:A National Survey of Family Medicine Program Directors［J］.Fam Med，2005，37(8):576-580.

［5］Stern DT，Ben-David MF，Norcini J，et al.Setting school-level outcome standards［J］.Medical Education，2006(40):166-172.

G642.0

A

1002-1701(2015)06-0049-02

2014-06

王道珍，女，硕士，助理研究员，研究方向:医学教育、医学教育管理。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.025