中西医结合治疗慢性肾脏病3期2 5例临床研究

张晓丹 刘 琦 江 冰 叶玉妹

（上海市第七人民医院，上海200317）

慢性肾脏病（CKD）是一组临床综合征，可以由各种疾病引起。在CKD 3期，肾小球滤过率（GFR）逐渐下降，现代医学以饮食疗法和控制血压、血糖、血脂，纠正并发症等治疗手段来延缓病程的进展，但就目前的研究报道来看仍未取得突破性进展。本研究采用上海市名中医叶景华的验方肾衰乙方与灌肠乙方，以口服与直肠滴入联合用药的方法，观察中药对早中期CKD的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年5月就诊于上海市第七人民医院传统医学科及肾内科明确诊断为CKD 3期的住院患者50例，按照随机平行对照原则，选取随机数字表中随机数，分为治疗组和对照组，每组25例。2组患者一般情况见表1，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 治疗组与对照组患者一般情况比较（±s）

表1 治疗组与对照组患者一般情况比较（±s）

组别 例数 性别（男/女）体重（kg）57.47±3.05 164.93±1.79 60.27±2.61 162.33±1.68年龄（岁）身高（cm）治疗组对照组25 11/14 65.40±2.30 25 10/15 68.00±1.94

1.2 诊断及纳入标准

1.2.1 西医诊断标准 符合CKD定义及CKD 3期分期诊断标准， 即 30mL·min-1·1.73m－2≤GFR＜60mL·min－1·1.73m－2，且目前无肾功能急性恶化。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[1]163，均辨为脾肾亏虚兼湿浊证。

1.2.3 纳入标准 （1）符合CKD 3期西医诊断标准；（2）符合脾肾亏虚兼湿浊证的中医辨证标准；（3）年龄在18～70岁之间，性别不限，有良好的依从性；（4）知情同意，志愿受试。凡符合上述标准者，可纳入本研究，以上1项为“否”者不能纳入。

2 治疗方法

2.1 对照组 予常规基础治疗。饮食：优质低蛋白（0.6～0.75g·kg－1·d－1）、低钠（＜6g/d）、低脂（胆固醇摄入低于200mg/d）饮食。积极治疗原发病：控制血压、血糖，降压药物为贝那普利片（洛汀新，北京诺华制药公司生产）10mg口服，1次/d。纠正可能有的酸中毒或电解质紊乱：碳酸氢钠片（上海黄海制药有限责任公司生产）1.0g口服，3次/d。纠正贫血：重组人促红细胞生成素针（沈阳三生制药有限责任公司生产）1万单位皮下注射，1次/周 （血红蛋白＜80g/L）。改善肾灌注：丹参注射液（正大青春宝药业有限公司）30mL 静滴，1次/d。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，予肾衰乙方（制大黄 10g，土茯苓 15g，徐长卿 15g，留行子 10g，陈皮 10g，半夏 10g，黄芪 30g，当归 10g，灵芝 30g，葫芦巴 30g，黄连 5g）口服，每日 1 剂，200mL/袋，早、晚各温服1袋；予灌肠乙方（生大黄20g，土茯苓50g，生煅牡蛎（各）30g，熟附子 10g，留行子 30g）直肠滴入，每日1剂，200mL/剂，每周5次，由专门护士进行操作。上述中药煎剂均由本院中药房统一煎煮。

2组均以治疗3周为1个疗程，1个疗程后评估疗效并检测观察指标。

3 疗效观察

3.1 中医证候疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[1]167拟定。临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。证候积分减少率的计算公式采用尼莫地平法：[（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分]×100%。

3.2 肾功能指标 尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素 C（CysC）。

3.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件分析。定量资料以（±s）表示，满足正态分布条件下，组间方差齐用成组t检验，方差不齐用t检验，组内用配对t检验；不满足正态分布条件，采用非参数检验。2组疗效比较采用秩和检验。假设检验均采用双侧检验，所得P＜0.05将认为所检验的资料差异有统计学意义，P＜0.01则认为差异有显著统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者中医证候疗效比较 见表2。

表2 治疗组与对照组患者中医证候疗效比较 例（%）

3.4.2 治疗前后2组患者肾功能指标比较 见表3。

表3 治疗组与对照组患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

表3 治疗组与对照组患者治疗前后肾功能指标比较（±s）

注：##与本组治疗前比较，P＜0.01；**与对照组治疗后比较，P＜0.01。

组别 尿素氮（μmol/L）血肌酐（μmol/L）治疗组对照组25 25例数 时间治疗前治疗后治疗前治疗后血清胱抑素C（mg/L）14.12±1.33 173.91±12.08 3.39±0.37 5.71±0.61## 146.96±6.01## 2.76±0.10##**14.55±0.91 166.65±9.76 3.40±0.40 6.59±0.21## 154.05±7.76## 3.32±0.51

4 讨论

文献研究显示，目前中药治疗慢性肾衰竭以口服、组合（口服+灌肠）和灌肠疗法最为常见[2]。与应用单一方法治疗相比，综合治疗的疗效更为显著。而通过许多研究者的大量临床试验证明，用中药灌肠剂治疗CKD，确实能够延缓肾损害进程[3-4]。

肾衰乙方及灌肠乙方为上海市名中医叶景华依据“病证结合”和“中药内外治结合”理论，经多年临床实践总结而成。肾衰乙方主治脾肾亏虚兼湿浊证CKD患者，扶正与驱邪并重，扶正药组健脾益肾，驱邪药组泄浊通络，同时佐以半夏、陈皮兼顾胃气。灌肠乙方以生大黄为君药，荡涤肠胃，推陈出新，通利水道；辅以牡蛎收涩，取其泻收同用之功；同时伍以熟附片、留行子、黄柏、土茯苓等。诸药合用，共奏温利下焦、化瘀散结之效。六腑“以通为用”，“以降为顺”，对CRF溺毒内生，蕴积肠胃致腑气不通者，该联合疗法可起通腑泄浊而不伤正之效。

本研究结果显示，采用中药口服加灌肠联合西医常规基础疗法治疗CKD，较单用西医常规基础治疗可以更显著地改善CKD 3期患者的症状，从而提高患者的生存质量。在改善肾功能方面，治疗组不仅对于Scr、BUN等小分子尿毒症毒素有降低作用，还对CysC这类中分子物质也有显著降低作用，而对照组对后者的影响却并不显著。CysC是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，分子量为13KD，广泛存在于各种体液中，肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器，可经过肾小球自由滤过，在近曲小管被重吸收和降解[5]，故可作为评价肾功能损伤较为稳定的指标。本研究结果表明，“通腑泄浊”的中药联合疗法，尤其是中药的保留灌肠疗法，可显著增加CysC的排泄。推断其可能的机制：随着CKD患者肾功能的下降，许多代谢产物包括尿毒症毒素不能经肾脏排泄而蓄积体内，通过肠壁血管进入肠道，以及CKD影响消化道造成正常肠黏膜屏障的破坏，激活炎症免疫反应，产生肠源性内毒素引起肠道环境中毒素的蓄积。而中药联合疗法一是通过增加大便量，经肠道途径增加CysC的排出量；二是利用肠黏膜半透膜特性，通过弥散和渗透的类似透析的原理清除CysC；三是中药经肠道黏膜吸收后通过改善肾功能提高CysC的排泄率。针对这些推断今后还需要设计实验加以验证。

综上所述，本研究证明中医药内外治联合应用的疗法可有效改善CKD 3期患者肾功能，中医临床疗效明显。但是由于本研究为短期疗效观察，该疗法对CKD患者的长期预后及终点事件发生的影响还需要进一步加以研究。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002

[2] 吕佩佳，魏连波，陈香美，等.中医药治疗慢性肾衰竭的系统分析.中国中西医结合肾病杂志，2013，14（8）：701

[3] 郑海生，贺敏，蒋健，等.中药复方为主的灌肠法治疗慢性肾功能衰竭的 meta 分析.辽宁中医杂志，2008，35（11）：1650

[4] 郑海生，王荣，刘凯.中医固脾肾结合灌肠法与包醛氧淀粉治疗慢性肾功能衰竭的meta分析.时珍国医国药，2013，24（4）：998

[5] 王海燕.肾脏病学.北京：人民卫生出版社，2008：440