早期CPM锻炼对髌骨粉碎性骨折术后膝关节功能的影响*

蒋涛 吕正祥 杨建平 林铭

髌骨作为人体最大的籽骨，具有很好的膝关节屈伸杠杆支点作用[1]。由于其位于膝部最前方，缺少有效的软组织保护，往往因为外力的作用而出现骨折。随着我国老龄化社会的演变，骨质疏松现象较为广泛，更增加了髌骨骨折发生的风险，往往出现严重的髌骨粉碎性骨折[2]。髌骨骨折经历了传统保守治疗到手术治疗的过程，随着人们对膝部解剖及力学知识的深入了解，手术治疗也被广大临床医师所接收，取得了很好的临床疗效，也带来了术后因长时间支具固定导致的膝关节功能不佳问题[3-5]。骨折术后的功能锻炼问题一直没有得到临床医师的重视和解决，如何使术后膝关节功能恢复最佳成为当前的一个重要命题[6]。本研究通过回顾性分析2012年5月-2014年12月本院收治行手术治疗单侧髌骨粉碎性骨折患者60例，通过观察术后膝关节视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和膝关节损伤和骨关节炎评分（the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS）， 初 步证实了早期CPM（Continuous passive motion，持续被动运动）锻炼对于改善髌骨粉碎性骨折术后膝关节功能的作用，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年5月-2014年12月本院行手术治疗单侧髌骨粉碎性骨折患者60例，随机分为两组，每组各30例。患者年龄为48~81岁，平均（65.75±15.86）岁；男26例，女34例；致伤原因：跌伤31例，车祸伤18例，其他11例；骨折分型：C2 32例，C3 28例；既往病史：高血压21例，糖尿病15例，其他24例[7]。两组的年龄、性别、受伤原因等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1，具有可比性。

表1 两组的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：髌骨粉碎性骨折；单侧骨折；无明显内科疾病致手术无法完成者；无明显精神疾患且愿意完成随访调查。排除标准：髌骨简单骨折；双侧骨折；有明显精神疾患无法完成随访调查患者。

1.3 方法 所有患者在硬膜外或全麻下进行，取膝关节髌骨前纵行切口，显露髌骨骨折及周围韧带、支持带，在清除关节腔及骨折断端的凝血块后，进行生理盐水冲洗，复位钳辅助下对位固定骨折块，必要时采用化碎为整的策略进行固定。固定完整后采用张力带钢丝环形及“8”字形环绕固定，C臂机器透视见骨折复位、关节面平整，骨折块固定稳定确切后大量生理盐水冲洗，见无明显活动性出血后依次缝合手术切口，术毕。对照组：术后常规给予支具固定于伸直位，术后第2天开始等长肌肉训练及直腿抬高训练，术后3~4周去除支具并进行非负重下的膝关节屈伸康复训练，在复查X片提示骨折愈合后进行负重下功能锻炼。试验组：患者在镇痛的前提下于术后第1天进行CPM机被动功能锻炼和股四头肌等长训练，术后第3~5天后进行非负重下的膝关节屈伸康复训练，在复查X片提示骨折愈合后进行负重下功能锻炼。

1.4 随访指标 （1）视觉模拟评分法：在纸上取一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示疼痛程度的轻重[8]。患者根据自我感觉作疼痛程度记号，表示疼痛的轻重。（2）膝关节损伤和骨关节炎评分：包括症状、疼痛、日常生活活动、娱乐及运动功能及膝关节相关的生活质量5个方面，统计后标准化为满分100分（最佳效果）[9]。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用（±s），比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，多个时间点间的比较采用重复测量方法进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分的比较 两组经过治疗后VAS评分比较差异无统计学意义（P=0.051）；早期（术后第1天和1周）试验组VAS评分高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），显示早期CPM机功能锻炼有增加术后疼痛的风险；术后1月和3月，两组的VAS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），显示早期CPM机功能锻炼并没有增加术后远期疼痛的风险，见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分的比较(x-±s) 分

2.2 两组治疗前后KOOS评分的比较 两组的术后KOOS评分比较差异有统计学意义（P=0.012）；试验组KOOS评分除第1天外均明显高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），显示早期CPM机功能锻炼给患者带来较长期的功能改善，见表3。

表3 两组治疗前后KOOS评分的比较(x-±s) 分

2.3 不良反应 两组患者均获得了临床随访，获得了骨性愈合（10.3±2.1）周。所有患者无明显不良反应出现，无伤口严重感染、下肢血栓等形成。

3 讨论

髌骨作为人体最大的籽骨，具有很好的膝关节屈伸杠杆支点作用。由于其位于膝部最前方，缺少有效的软组织保护，往往容易因为外力的作用而出现骨折。随着我国老龄化社会的演变，骨质疏松现象较为广泛，轻微的外力损伤就可以增加髌骨骨折发生的风险，往往带来较为严重的髌骨粉碎性骨折，给临床治疗带来了困难。

随着人们对膝部解剖及力学知识的深入了解，认为髌骨骨折术后的解剖复位和坚强固定是膝关节功能恢复的前提，髌骨骨折手术治疗也被广大临床医师所接受，取得了很好的临床疗效，也带来了术后因长时间支具固定而导致的膝关节功能不佳问题，如何使术后膝关节功能恢复最佳成为当前的一个重要命题[10-12]。本研究通过张力带钢丝手术治疗髌骨粉碎性骨折，均获得了临床愈合，无明显不良反应出现，无伤口严重感染、下肢血栓等形成，且早期CPM机功能锻炼也没有增加临床并发症的发生，证实了张力带钢丝固定的临床有效性和安全性[13]。印秋兰等[14]通过研究也认为早期的康复锻炼可以较好地改善髌骨骨折术后膝关节功能。本研究也发现张力带钢丝治疗结合早期CPM机器功能锻炼，并没有出现明显不良反应，无伤口严重感染、下肢血栓等形成。

本研究证实两组患者在经过治疗后VAS评分比较差异无统计学意义（P=0.051）。但是早期（术后第1天和1周）试验组VAS评分高于对照组，显示早期CPM机功能锻炼有增加术后疼痛的风险，术后1月和3月，两组间的VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），显示早期CPM机功能锻炼并没有增加术后远期疼痛的风险。笔者有理由认为早期CPM机功能锻炼有增加术后疼痛的风险，但并没有增加术后远期疼痛的风险，建议在有效镇痛的前提下进行早期功能锻炼。Carpenter等[15]通过研究认为术后持续的关节被动活动可以有效降低关节周围组织粘连导致的关节僵硬，进而很好的改善关节软骨的愈合和关节功能。

本研究还通过KOOS评分方面研究认为两组术后KOOS评分比较差异有统计学意义（P=0.012）。试验组KOOS评分除第1天外均明显高于对照组，显示早期CPM机功能锻炼给患者带来了较长期的功能改善，增加了患者的功能满意度和功能需要。CPM机在实际工作中并没有作为一项常规的康复手段用于髌骨粉碎性骨折术后的康复工作中来，这一现象取决于医师及患者对于机器被动功能锻炼的认可度。同时临床医师不应该一味的寻求病床周转率，而不重视术后康复过程，需要注意到术后良好的康复治疗的重要性。有研究认为被动的机械作用可以较好的降低纤维组织的沉积粘连，同时刺激肌肉及血管组织的循环代谢，加快膝关节软组织重建趋向有力的一面发展。Brosseau等[16]通过meta分析认为在全膝关节置换患者中，配合CPM机康复治疗的患者功能明显优于单存主动功能锻炼的患者，提高了临床满意度，这在一定程度上为本研究的结论提供了强有力的理论基础。

综上所述，本文作者认为早期CPM锻炼可以改善髌骨粉碎性骨折术后膝关节功能，无增加术后远期疼痛的风险，提高了患者的功能满意度，值得临床推广。

[1] Kaufer H.Mechanical function of the patella[J].The Journal of Bone &Joint Surgery，1971，53（8）：1551-1560.

[2] Shabat S，Mann G，Kish B，et al.Functional results after patellar fractures in elderly patients[J].Archives of Gerontology and Geriatrics，2003，37（1）：93-98.

[3]杨蒙，林聪祥.钢丝张力带内固定治疗老年髌骨骨折[J].临床骨科杂志，2004，7（3）：341.

[4]邱继浩.髌骨骨折手术治疗与非手术治疗对比[J].中国医学创新，2011，8（1）：56-57.

[5]陈拓.髌骨骨折的手术治疗新进展[J].中国医学创新，2011，8（4）：178-180.

[6]方启明，蔡琳.关于髌骨骨折治疗的见解[J].中国医学创新，2012，9（4）：125-126.

[7] Marsh J，Slongo T F，Agel J，et al.Fracture and dislocation classification compendium：Orthopaedic Trauma Association classification，database and outcomes committee[J].Journal of Orthopaedic Trauma，2007，21（10）：S1-S6.

[8] Stubbs D F.Visual analogue scale[J].Br J Clin Pharmacol，1979，37（7）：124.

[9] Bekkers J，De Windt T S，Raijmakers N，et al.Validation of the knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS） for the treatment of focal cartilage lesions[J].Osteoarthritis and Cartilage，2009，17（11）：1434-1439.

[10]高明宏，刘安庆，鄢宏，等.不同类型髌骨骨折手术治疗与并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（12）：983-985.

[11]李海凤，李海燕.粉碎性髌骨骨折术后康复治疗的效果[J].江苏医药，2015，41（2）：212-213.

[12]马壮，李丹，李绍波.CPM联合自主功能锻炼治疗髌骨骨折疗效分析[J]. 延边大学医学学报，2012，35（3）：221-222.

[13]王瑞.张力带固定髌骨骨折术后的早期康复[J].中国临床康复，2003，7（6）：962-964.

[14]印秋兰，吴琦.早期康复训练对髌骨骨折术后膝关节功能恢复的影响[J].中国临床康复，2002，6（12）：18-25.

[15] Carpenter J E，Kasman R，Matthews L S.Fractures of the patella[J].The Journal of Bone & Joint Surgery，1993，75（10）：1550-1561.

[16] Brosseau L，Milne S，Wells G.Efficacy of continuous passive motion following total knee arthroplasty： a meta analysis[J].J Rheumatol，2004，31（11）：2251-2264.