非酒精性脂肪肝病中医证型研究进展

刘斌(1.上海中医药大学 上海 200032；2.上海市宝山区中西医结合医院 上海 201999）

非酒精性脂肪肝病中医证型研究进展

刘斌
(1.上海中医药大学 上海 200032；2.上海市宝山区中西医结合医院 上海 201999）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是临床最常见的一类脂肪肝，多因饮食失节、多坐少动、精神抑郁、肥胖超重等所致，现代医学认为胰岛素抵抗和遗传易感性是NAFLD发病的关键因素。目前，中医文献报道的NAFLD治疗仍以中药为主，涉及辨证分型及证候研究者相对缺乏。以往，多数中医师因各自对NAFLD的认识和临床经验不同，辨证思路亦不相同，必然造成证型分类难以标准化、统一化，从而影响NAFLD的中医药规范化治疗。因此，为了更好地认识本病的中医证型规律，本文简述近年来NAFLD中医证型的研究进展。

非酒精性脂肪肝病 中医证型 研究进展

西医学认为，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）及遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，NAFLD大致可分为三类：①非酒精性单纯性脂肪肝；②非酒精性脂肪性肝炎（NASH）；③非酒精性脂肪肝相关肝硬化、肝癌[1]。2005年范建高等[2]的调查发现，上海市成人中NAFLD患病率高达15.35%，占脂肪肝患者总数的88.78%。2011年张红燕等[3]从南通市体检信息管理系统中随机抽取2009-2010年76 742名成人体检资料进行分析，发现NAFLD患病率为23.13%，男性为30.87%，女性为11.10%。有研究指出，肥胖超重、糖尿病、高脂血症均为NALFD的高发因素[4]。NAFLD发病机制目前仍未完全阐明，遗传易感性、胰岛素抵抗及多元代谢紊乱皆可促发本病。著名的“二次打击”学说中的“初次打击”主要指IR和高胰岛素血症（HINS）导致脂肪在肝细胞内沉积[5]。IR是导致肝脂肪变的关键因素，主要通过脂肪分解作用和高胰岛素血症两种机制导致肝细胞脂质沉积，IR的发生还伴有一系列细胞因子表达的变化、介导代谢和免疫功能紊乱，如脂联素、瘦素及相关转录因子，同时患者肝内异常增多的游离脂肪酸（FFA）会增强肝细胞对内毒素的易感性，加速三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）合成[6]。随后产生的“二次打击”主要指氧化应激和脂质过氧化。当肝内活性氧（ROS）产生超过抗氧化系统的清除能力，便产生氧化应激[7]。IR在加重肝细胞内脂肪酸贮积的同时会抑制葡萄糖酵解，生成大量具有毒性作用的活性醛及脂肪酸乙酯，产生氧化应激，进而导致质膜破坏、ATP耗竭、蛋白质稳定性下降、DNA损失以及炎性细胞因子释放，促使肝细胞炎症和肝纤维化发生[8]。此外，有研究显示细胞因子（如肿瘤坏死因子-α）、内毒素、瘦素及性激素失调等也能促使NALFD发病[9-10]。NAFLD的发病同时还受环境、遗传、免疫和药物等多方面因素的综合影响。

1　NAFLD中医病名、病因和病机

传统中医并无NAFLD之说，但根据其发病因素及临床症状，可归于“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肥气”、“痰浊”、“肝着”、“黄疸”等病证范畴。近、现代中医学者大多认为NAFLD主要诱因为禀赋不足、情志失调、过食肥甘、劳逸无度等因素导致肝脾肾功能失常，以致津气、水液代谢紊乱，气不化津，痰湿内生，酿脂为膏，阻于脉络，气滞血瘀，最终导致痰湿，浊瘀交结，蕴结于肝而成。迟蕾[11]认为NAFLD发病的根本原因是脾气虚弱、肝气郁滞、肾气不足，病机为本需标实，痰瘀结于肝脉。吕娇娇等[12]认为“脾气虚”是NALFD的发病基础，“毒邪内蕴”是主要的病理因素，“气虚毒蕴”为主要的发病机制，本虚标实是其病机特点。符思[13]认为NAFLD多因情志不畅，肝失疏泄；过食肥甘，体胖痰盛，久坐久卧懒，脾虚生湿，其病位在肝，脾虚为本，痰浊、瘀血为标。赵文霞等[14]认为本病病因为饮食失节、情志不畅、久病体虚，病理因素为湿热、痰浊、气滞、血瘀，其病在肝，与脾、胃、肾关系最为密切，病机为痰湿蕴结、气滞血瘀，久而瘀阻肝络而作本病。综上所述，虽然各医家在病因、病机的认识上不尽相同，但一致认同其病位以肝脾肾为主，病机多为湿阻、痰凝、气滞、血瘀、食积等导致肝失条达，与气血不畅有关。

2　NAFLD中医证型分类

NAFLD的中医辨证分型标准不一，多数医家仅凭自身经验结合临床表现加以分型论治。范小芬等[15]采用临床流行病学方法对928例NAFLD患者的临床症状、体征及舌脉进行调查，应用聚类分析统计显示，NALFD中医证型中湿热内蕴、脾虚湿痰、肝郁脾虚、痰瘀互结、肝肾不足5个证型比较符合临床实际。段娜等[16]将统一中医症候量化，对196例NALFD患者进行流行病学问卷调查，并根据中医辨证分型标准判定证型，结果显示肝郁脾虚型147例（52%），湿热内蕴型81例（28%），痰瘀互结型21例（7%），肝肝肾不足型2例（1%）。陈建杰等[17]对1 273例60岁以上NALFD患者的调查发现，肝肾不足、痰浊壅阻、湿热内蕴是老年人NALFD常见的3个主要证型。罗伟等[18]采用问卷对218例NALFD患者进行中医体质调查，进行体质和证候的相关分析，结果提示，痰湿内阻证、肝郁脾虚证、湿热蕴结证为NALFD患者的主要证型。2008年中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制定的《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案》[19]将NALFD分为肝郁脾虚、肝郁气滞、湿热蕴结、痰湿内阻和痰瘀互结5型。

3　NALFD中医证型与血生化指标的相关性

近年来相继有中医学者开展NALFD中医证型与血生化多项指标的相关性研究。郑珏[20]对602例NALFD患者中医证型与血脂指标关系的研究发现，脂肪肝患者血脂水平与其所属的中医证型有一定的关联性，肝郁脾虚型以LDL-C升高为主，痰瘀互结型以TG升高为主，肝肾亏虚型以胆固醇（TC）明显升高为主。宗湘裕等[21]对200例NALFD患者肝功能、血脂与中医证型间的相关性进行分析，发现在肝郁气滞组、脾虚湿蕴组、湿热内蕴组、痰瘀互结组中，肝郁气滞组丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）水平最低，痰瘀互结组最高，组间TC、TG、高密度脂蛋白胆固醇（HDL）-C差异无统计学意义。陈阳等[22]对235例NALFD患者进行中医证候与临床指标相关性分析，发现脾虚湿滞型发病率最高，湿热困脾型居中，肝郁脾虚型发病率最低，肝郁脾虚型GGT水平较其他两型低，湿热困脾型TG水平明显较其他两型高[22]。刘炜等[23]对162例NALFD患者进行中医分型，并在药物干预前检测血尿酸（UA）值，同时与50名健康者对照，发现各证型NALFD患者和健康者UA水平从高到低依次为痰瘀互结型、湿热蕴结型、湿浊内停型、肝郁脾虚型、健康对照组，各证型之间差异均有统计学意义（P＜0.01），提示UA水平和NALFD病情程度呈正相关。院博等[24]对176例NALFD患者和60名健康者进行中医证候、肝功能、血脂、肝脏B超、CT肝脾比值比较，发现ALT升高多集中在湿热内蕴型和痰瘀互结型，TG升高多为痰瘀互结型，LDL、TC升高多为肝肾不足型，CT肝脾比值降低以湿热内蕴型和痰瘀互结型为甚，B超呈重度改变多发于湿热内蕴型。涂燕云等[25]对71例NASH患者进行中医辨证分型后，检测患者肝组织病理学及血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）含量，发现NASH轻度组（51例）的中医辨证以肝郁气滞型为主，占47.06%；中度组（14例）以瘀血阻络型为主，占50.00%；重度组（6例）均属痰瘀互结型；肝纤维化指标HA、LN、PCⅢ含量在痰瘀互结证者均显著高于其他4个证型者（P＜0.01），表明NASH患者存在不同程度的肝纤维化趋向，而痰瘀互结可能是脂肪肝向肝纤维化发展的主要病机。李红山等[26]比较209例NASH患者和健康对照者血清FFA含量与肝/脾CT值、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C的相关性，发现血清FFA含量在NASH患者中明显升高，且病情程度不同患者间的差异有统计学意义（P＜0.01）。血清FFA含量与肝/脾CT值呈显著负相关，而与ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL含量呈显著正相关，血清FFA检测对NALFD诊断及病情判断均有一定的临床意义。

4　NALFD的辨证分型和治疗

代三红[27]对516例NALFD患者按临床表现进行辨证分型治疗：①湿浊内停证，祛湿化浊，胃苓汤加减；②肝郁脾虚证，疏肝健脾，逍遥散加减；③湿热蕴结证，清热化湿，三仁汤合茵陈五苓散加减；④痰瘀互结证，活血化瘀，祛痰散结，血府逐瘀汤合二陈汤加减，结果治愈率达85%以上。曲万利[28]对65例NALFD患者按中医辨证分型治疗：①肝郁脾虚，治以疏肝解郁，健脾益气，香砂六君子汤加减；②气滞血瘀证，行气活血，化瘀止痛，复元活血汤加减；③痰瘀互结证，理气化痰，活血化瘀，二陈汤合桃红四物汤加减；④湿热内蕴证，清热化湿，茵陈汤合小柴胡汤加减，结果治愈23例，好转32例，无效10例，治愈好转率为84.6%。周爱华[29]对145例NALFD患者进行中医辨证分组治疗：①湿热内蕴型52例，涤痰汤汤加减；②痰瘀互结型43例，苓桂术甘加减；③肝郁气滞型38例，柴胡疏肝散加减；④脾虚失运型12例，健脾方加减，临床总有效率为91.03%，以湿热内蕴型的治疗效果最好，总有效率为96.15%。

5　结语

近年来，随着经济水平提高及生活方式改变，NALFD的发病率呈逐年上升趋势。中医药采用辨证论治，或经方加减、自拟方等治疗方法，已在临床得到广泛应用，并获得一定疗效，但仍存在不少问题，首先中医对NALFD病机的认识仍难统一，其次临床疗效观察只限于各家经验总结，辨证分型因人而异，涉及方药繁杂，从而对疗效难以作出准确评价。因此，如何使NALFD中医证型标准化、规范化，是我们当前亟需解决的问题。

[1] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组. 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 中国肝脏病杂志(电子版), 2010, 2(4): 43-48.

[2] 范建高, 朱军, 李新建, 等. 上海市成人脂肪肝患病率及其危险因素流行病学调查[J]. 中华肝脏病杂志, 2005, 13(2): 83-88.

[3] 张红燕, 龚毅红, 沈洪熏. 南通市成人体检中肝癌、非酒精性脂肪肝的调查[J]. 江苏卫生事业管理, 2011, 22(124): 213-215.

[4] 余艺, 傅晓英, 周昭远, 等. 脂肪肝与代谢综合征相关性研究[J]. 河北医药, 2011, 33(19): 2918-2919.

[5] 李颖, 洪振丰. “二次打击”假说与非酒精性脂肪肝[J]. 医学综述, 2013, 19(4): 594-596.

[6] 常珊珊. 非酒精性脂肪肝发病相关因子的机制研究新进展[J]. 南通大学学报(医学版), 2013, 33(1): 56-59.

[7] 李秀丽, 王蒙. 非酒精性脂肪肝发病机制的研究进展[J].时珍国医国药, 2010, 21(10): 2647-2648.

[8] 董姝, 刘平, 孙明瑜. 非酒精性脂肪肝发病机制—“二次打击”学说研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2012, 28(7): 551-555.

[9] Asano T, Watanabe K, Kubota N, et al. Adiponeectin knockout mice on high fat diet develop fibrosing steatohepatitis[J]. Gastroenterol Hepatol, 2009, 24(10): 1669-1676.

[10] Fan XF, Deng YQ, Ye L, et al. Effect of Xuezhikang Capsule on serum tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in patient with nonalcoholic fatty liver disease and hyperlipidemia[J]. Chin J Integr Med, 2010, 16(2): 119-123.

[11] 迟蕾. 非酒精性脂肪肝的中医病因病机辨析[J]. 中国中医药现代远程教育, 2011, 9(13): 111-112.

[12] 吕娇娇, 马晓燕. 脂肪性肝损伤中医病因病机探讨[J]. 辽宁中医药大学学报, 2013, 15(1): 116-117.

[13] 张喆, 王微, 高敏, 等. 符思教授治疗非酒精性脂肪肝经验[J]. 环球中医药, 2012, 5(19): 43-44.

[14] 梁浩卫, 赵文霞. 赵文霞教授治疗非酒精性脂肪肝病经验[J]. 光明中医, 2014, 1(29): 157-158.

[15] 范小芬, 邓银泉, 吴国琳, 等. 非酒精性脂肪肝病中医证型分布及证候特点研究[J]. 中国中西医结合杂志, 2011, 31(10): 1332-1336.

[16] 段娜, 李志红, 黄一茜, 等. 非酒精性脂肪肝中医证候分布特点及相关因素的临床分析[J]. 新中医, 2012, 44(7):43-45.

[17] 徐文杰, 陈建杰. 1 273例60岁以上老年人非酒精性脂肪肝中医辨证分型初探[J]. 亚太传统医药, 2012, 8(1): 58-60.

[18] 罗伟, 马建伟, 董静, 等. 非酒精性脂肪肝218例中医体质类型与证型分布研究[J]. 环球中医药, 2014, 7(6): 453-455.

[19] 危北海, 陈治水, 李道本. 非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊治方案[J]. 中国中西医结合消化杂志, 2009, 17(3): 208-210.

[20] 郑珏. 非酒精性脂肪肝辨证分型与体重指数、血脂的关系[J]. 云南中医学院学报, 2012, 35(6): 28-30.

[21] 宗湘裕, 杜长海, 刘宝珍. 非酒精性脂肪肝患者胰岛素抵抗、脂质代谢与中医证型的关系分析[J]. 北京中医药, 2012, 31(7): 493-495

[22] 陈阳, 冷雪, 杜莹, 等. 非酒精性脂肪肝中医证候分布特点及与临床指标的相关性分析[J]. 中华中医药学刊, 2014, 32(7): 1556-1558.

[23] 刘炜. 非酒精性脂肪性肝病中医辨证分型与尿酸的相关性研究[J]. 江苏中医药, 2012, 44(2): 22-23.

[24] 院博, 崔丽安, 郭卉. 非酒精性脂肪性肝病客观化指标与中医辨证分型关系探讨[J]. 中西医结合肝病杂志, 2012, 22(4): 215-217.

[25] 涂燕云, 彭影登, 赵晓芳. 非酒精性脂肪性肝炎中医证型与血清肝纤维化指标的相关因素分析[J]. 四川中医, 2012, 30(6): 64-66.

[26] 李红山, 朱德东, 李德周. 非酒精性脂肪性肝炎患者血清游离脂肪酸的检测及其临床意义[J]. 中国卫生检验杂志, 2013, 23(1): 142-143.

[27] 代三红. 中医辨证治疗非酒精性脂肪肝516例[J]. 陕西中医, 2011, 32(11): 1478-1480.

[28] 曲万利. 辨证治疗非酒精性脂肪肝65例[J]. 河南中医, 2012, 32(7): 843.

[29] 周爱华. 中医辨证治疗酒精性脂肪肝145例临床观察[J].中国民族民间医药, 2014, 23(19): 70-71.

Research progress of the traditional Chinese medicine syndromes of nonalcoholic fatty liver disease

LIU Bin
(1.Traditional Chinese Medicine University, Shanghai 200032, China; 2. Geriatrics Department of the Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Baoshan District, Shanghai 201999, China)

The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a kind of the most common clinical fatty liver, which was mostly caused by diet disloyal, sedentary, depression, obesity and overweight etc. The modern medicine thinks that the insulin resistance and genetic susceptibility are the key factors for the pathogenesis of NAFLD. At present, the Chinese medicine literature reports that the NAFLD is still treated with the traditional Chinese medicine (TCM) mainly, but there is in the relative lack of the researchers in the syndrome differentiation and syndrome type. In the past, because of their different knowledge and clinical experience in NAFLD of the majority TCM physicians, the dialectical thinking is not the same so that this inevitably leads to difficultly standardize and unify the syndrome classification, thereby to affect the NAFLD standardization of TCM treatment. Therefore, in order to better understand the characteristics of TCM syndromes of this disease, the author summarizes the research progress of TCM syndromes of NAFLD in the recent years.

nonalcoholic fatty liver; TCM syndromes; research progress

R575.5

A

1006-1533（2015）18-0025-03

2015-06-01）