浅析上海中医门诊大病医保的管理实践难点

浅析上海中医门诊大病医保的管理实践难点

孔繁丽*

（复旦大学附属肿瘤医院 上海 200032）

摘 要自2013年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年，而在政策实施过程中存在中西结合科的处方结算超中医大病范围支付的问题。本文以我院为例，分析其原因，建议通过自查整改的方式，将错误率降至最低，并不断完善监管模式，确保有效地落实医保政策，维护医保基金的合理支出。

关键词大病医保 中西医结合科 超大病范围支付 监管模式

Difficulties of the management practices for the health insurance of critical illness in the outpatient department of traditional Chinese medicine in Shanghai

KONG Fanli*

(Shanghai Cancer Center, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThe time limit of the health insurance of critical illness for the treatment of patients with malignancies with the traditional Chinese medicine at outpatient department has been extended from the original 18 months to 5 years by Shanghai government since May, 2013. However, there exist some problems in the process of policy implementation, that is the settle accounts of prescription in the department of integration of traditional Chinese and western medicine over the payment range of the health insurance of critical illness. The reasons were analyzed by taking our hospital as an example. We suggested that the error rate could be minimized by self-examination and rectification, and the regulatory model should be constantly improved to ensure the effective implementation of the health insurance policy and maintain reasonable expenses of the health insurance fund.

KEY WORDScritical illness insurance program; department of integration of traditional Chinese and western medicine; over the payment range; regulatory model

依据相关文件，纳入上海门诊大病医疗保险的范围为恶性肿瘤患者接受化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查，以及精神疾病、肾移植和透析。为了提高参保人员罹患大病的医疗保障水平，自2013 年5月起，上海市政府将恶性肿瘤患者门诊大病医保的中医治疗项目的年限从原来的18个月延长至5年。本文以我院为例，分析新政策实施后出现的问题，并提出相关建议。

1 我院门诊大病登记情况

自2013年5月大病医保中医治疗项目年限延长起，我院中医门诊量大幅攀升，当月门诊大病登记总人次（2 432人）较上一年同期（1 147人）增长112.03%（含化疗、放疗、中医药治疗等项目）；其中，办理中医大病登记的人次（1 137人）较同年4月（531人）增长114.12%。

目前，我院贯彻多学科综合治疗的精神，各科室医师在处方权上可以相通，例如放疗科的医师除了开放射治疗项目外也能开化疗药，中西医结合科的医师可以开中成药、中药饮片、西药。这样对于管理工作造成一定难度，尤其是在本市中医门诊大病登记期限调整后，医保部门的管理又一次地陷入了难题中，由医院的特殊性带来的管理上的盲点越发明显。在医保政策调整后的半年多，问题逐渐浮出，尤其是中西医结合科室。

2 政策实施过程中发现的问题

新政策对延长了中医门诊大病医保期限，但并未延长放化疗等项目的期限。因此，疾病确诊起第3年后，只有与

抗肿瘤中医药治疗相关的药物可以纳入中医大病结算。同时，根据上级部门要求，提高免疫力针剂、皮肤类用药等与放化疗无直接关联的药物也不能参照门诊大病待遇结算。

2.1 中西医结合科执行政策困难重重

由于我院中西医结合科的特殊性，可以开中成药、中药饮片和西药处方，那么，只要患者持有中医大病登记，西药也能按照中医门诊大病待遇结算并且能享受5年期限。举例说明，某患者确诊为乳腺癌2年6个月，放化疗已结束，目前正在进行内分泌药物治疗，在我院仅有中医门诊大病登记。按照原则上规定，该患者的药方中只有中药可以按照大病待遇进行统筹结算，其他药物均按普通医保支付。但根据信息平台数据反馈显示，该患者在中西医结合科就诊，中成药、内分泌药物及其他消化系统药物均按中医门诊大病待遇统筹结算。显而易见，内分泌药物或其他西药通过中西医结合科室开方就可以超时限继续按照大病待遇结算。如此一来，门诊大病医保中的放化疗治疗项目的年限形同虚设，政策要求与实际操作无法有效对接，对于已经运作困难的医保基金而言，无疑又增加了一种资金流失的方式。

此外，中西医结合科固定出门诊的医师中有返聘的老中医，退休医生可以不参与科室日常的早交班及科务会议，造成信息传递不畅，时常造成政策传达的延误，成为管理的一个难点。

2.2 中医门诊大病延长的必要性

一般来说，门诊大病医保的政策制定主要会考虑4个因素。① 个人负担因素：医疗费用较高，给个人和家庭造成经济负担；② 临床因素：疾病治疗周期长、程度严重、波及人群范围较广，以及可以门诊治疗、治疗方案确定；③ 社会影响因素：疾病如果得不到有效治疗不影响他人的健康和安全；④ 医保基金承受能力：根据医保基金统筹能力确定纳入支付的范围[1]。

中医门诊大病延长后，经常能接到患者的意见反馈，反应化疗药品的价格高于中药药品的价格，相比之下，西药医疗费用造成的经济负担更大，而化疗门诊大病的时限不能延长。

3 管理实践与建议

3.1 听取多方意见为百姓谋福利

本着医保基金“取之于民、用之于民”的初衷，政府在制定政策时能听取多方意见，既要为老百姓谋福利也要有对新制度可能带来的问题的预见性。

3.2 加大对门诊大病医保政策的宣传力度

为了有效落实医保政策，医院医保部门通过门诊张贴告示、微信平台、科主任会议、相关医师谈话等多种渠道加强对门诊大病医保政策的宣传，及时将政策传达到每一位临床医师，尤其是中西医结合科[2]。医护人员既是为参保人员提高医疗服务的主体，又是直接控制医疗费用的载体，尽可能减少医务人员与医保管理相抵触的情绪，首先做到思想上接受门诊大病医保政策调整，确保新政顺利落实[3]。

3.3 完善医疗机构管理模式

3.3.1 细化门诊诊室，设置专病门诊

在目前门诊医生满负荷的现状下，要医生区分每一个患者有没有化疗门诊大病登记回执单确实存在困难。因此，各科确立职责分工能快速有效地帮助医生区分患者医保待遇，其中专病门诊的设立就显得相当重要[4]。例如一位乳腺癌患者要配内分泌药，前往预检台取号时，预检台会给患者乳腺肿瘤专病门诊号。那么，患者在挂号窗口处需出示化疗门诊大病回执单方可按大病待遇进行挂号，如果没有化疗门诊大病回执单即按普通医保挂号。这样分诊后在窗口挂号处就能直接区分出患者是否持有化疗门诊大病登记。

3.3.2 完善医院医保管理信息平台建设

进一步完善医疗保险门诊大病管理信息系统，加强对医疗保险定岗医师的信息管理，充分发挥网络管理的优势[5]。建立门诊处方实时监控系统，采用Amalga UIS系统，统一数据采集标准，减少错误数据和代码上传的现象，并进一步完善系统拦截及报警技术，满足医保数据实时监控的需求。在医生工作站中，设置限制用药提醒，显示患者的挂号类别：普通医保或门诊大病医保，部分医保适应证药品显示对话框提醒。循环、滚动地调取数据进行监管，发现问题及时跟踪查明错误原因，联系软件开发商完善软件。

3.3.3 基于PDCA循环的医保管理模式

根据PDCA循环模式制定了一套符合多学科医疗环境的医保管理机制。对医院医保管理现状进行分析，确

定目标，突出重点，加强日常监督检查，对医护人员定期考核评价，了解医护人员对医保政策知晓率、医保指标绩效、超医保支付范围用药情况等[6-7]。可应用TOPSIS法综合评价医保管理工作质量，分析可能和现存的问题及其原因，找出合理解决方案，使违规率、差错率尽可能接近于零[8]。

3.4 加大医疗机构监管力度

3.4.1 加强基层医保工作人员的培训

定期对基层医保工作人员、窗口收费人员进行培训，包括相关的政策法律法规、基本医疗保险的种类、医疗保障的社会服务等。避免由于工作人员对政策理解模糊而推诿患者的做法。建立一套合理的赏罚机制，确立统一的工作口径，组织各医保相关部门交流工作心得与难点，协调各级卫生机构的从业人员相互支持、相互理解。

3.4.2 抽样调查患者门诊大病登记情况

每月专项检查随机抽取一定数量在中西医结合科就诊并有中医门诊大病登记的患者，了解他们的相关信息，包括患者目前在哪些医院进行放化疗治疗、治疗进度、享受哪些门诊大病待遇、相关的医疗费用结算方式是否合理等。如果发现有医师违规操作，超中医门诊大病范围结算，立即通知相关医师要求其自查解释原因。

3.4.3 完善医保政策考核制度

准确无误地做好政策的上传下达工作，提高医生遵纪守法的意识，杜绝医患串通盗用医保基金。定期对医生进行考核，分为笔试与日常考核。与过去相比，以前是医保部门要求医生牢记医保政策，而现在是医生能主动咨询医保政策并提出自己的看法。

3.4.4 制定有效合理的奖惩措施

医务人员和参保人员是提供医疗服务与消耗医疗资源的主体，在各自利益驱动下，可能会产生道德风险。对供方，建立服务监管与审查制度，防范医保基金不合理支出。对需方，提高参保人员对于医保经费的成本控制意识，借鉴国外成功案例，引进奖励机制，对积极维护医保基金的参保人员予以一定奖励[9]。对违规的医生依法办事，根据违规情况处以记过、罚款、思想教育等。自2013年5月新政策出台后第一个月中，本院发现超中医门诊大病范围结算的占到中西医结合科室总处方数的50%以上，通过多次与中西医结合科科室负责人协商，调整就诊形式，加强对返聘员工的教育，对违规医生予以教育、警告、罚款等措施。据统计，2013年11月的违规率降至20%。截止2014年6月，中西医结合科医生违规处方只有1份（统计方法为随机抽取开具内分泌药物处方100份），发生违规的医师数量从原来5人以上下降至目前1人。

4 结语

一个新政策的“落地”必然要经过一个从适应的过程，甚至存在某些别有用心的人变相利用政策、钻漏洞的可能。然而，无论什么样的方法，始终都围绕着一个核心主题：医疗保障，这才是大病医保政策的出发点与归宿处。时刻牢记一切以患者的利益为首要，确保落实好政策的福利，医保患者该享受的应当充分享受到，不在享受范围内的应及时中止，使有限的医保基金服务到真正需要帮助的患者。

参考文献

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[9] 董丹丹, 孙纽云, 孙东悦, 等. 医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议[J]. 中国卫生政策研究, 2013, 6(1): 23-24.

收稿日期：（2014-08-25）

作者简介：*孔繁丽，行政科员。研究方向：医疗保险。E-mail：dollkfl@163.com

文章编号：1006-1533(2015)07-0063-03

文献标识码：C

中图分类号：R197.1