脑卒中后并发肩手综合征的研究进展*

曹凤　狄振峰　陆雪琴*（上海中医药大学附属第七人民医院　上海　200137）

脑卒中后并发肩手综合征的研究进展*

曹凤**狄振峰陆雪琴***
（上海中医药大学附属第七人民医院上海200137）

摘要近年来，随着脑卒中急性期救治成功率的逐年提高，促进患者功能康复、减少并发症发生已在临床受到越来越多的关注。肩手综合征是脑卒中后影响患者肢体功能康复的重要并发症。因此，早期预防、治疗及护理至关重要。本文就肩手综合征的发生机制、中西医治疗及康复护理进行综述。

关键词脑卒中肩手综合征治疗护理

Research on progress of concurrent shoulder-hand syndrome after stroke

CAO Feng, DI Zhenfeng, LU Xueqin
(The 7thPeople’s Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China)

ABSTRACTIn recent years, more attention has been paid to function rehabilitation and how to reduce the complications with increasing successful rate in the treatment of acute phase stroke. Shoulder hand syndrome after stroke is an important complication which affects the limb function rehabilitation of the patients. Therefore, early prevention, treatment and nursing are very important. In this paper, the mechanism of shoulder hand syndrome, its Chinese and western medicine treatment and rehabilitation nursing are summarized.

KEY WORDSstroke; shoulder hand syndrome; prevention; nursing脑卒中是常见病、多发病，其发病急骤，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等特点。急性期后，

临床常聚焦于患者运动、言语、感觉、认知、脑神经功能障碍康复治疗与护理[1]。但是，在患者急性期康复过程中，如果不及早重视患者可能发生的并发症，则可能对恢复期康复带来严重阻碍。脑卒中后肩手综合征是常见的并发症，缠绵难愈，极大地影响患者肢体功能的锻炼及康复进程，如不及时治疗，很容易造成患者肢体功能残障，给患者带来极大痛苦。本文主要针对肩手综合征的发生机制、中西医治疗及康复护理进行综述。

1　发病原因与机制

1.1概念与临床分期

肩手综合征又称反射性交感神经营养不良综合征，常见于中枢性上运动神经瘫痪患者，尤以脑卒中后更为常见，是脑卒中后常见并发症之一，常发生在发病后1~3个月，发生率为12.5% ~70%[2]，临床主要表现为患侧上肢水肿、肩手疼痛、肩关节脱位及关节活动受限等。如不及时治疗，将导致患者肩、手和指的永久性畸形，最终导致患手运动功能永远丧失。临床将肩手综合征分为三期：Ⅰ期表现为手部肿胀、色泽改变，肩、手部有疼痛性运动障碍；Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻、肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期表现为手、肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩。

1.2西医学理论

脑卒中后肩手综合征发病机制与原因尚未明确，一般认为患者偏瘫后肩关节继发性损伤导致的疼痛和交感神经系统失调可能是肩手综合征形成的关键因素。目前认为交感神经系统异常在肩手综合征中起重要作用。肩手综合征早期由于失交感神经支配，血流量增加；后期由于血管对儿茶酚胺超敏感，皮肤血流逐渐降低。除失交感神经支配外，肩手综合征患者患肢还出现神经源性炎症反应，P物质和其他神经肽的释放是导致神经源性炎症发生的主要原因。因此，肩手综合征患者不单纯表现血管舒缩功能异常，还出现疼痛敏感和水肿发生。Dursun等[3]认为，肩手综合征发生患者肩关节半脱位、上肢不活动、关节结构损伤、肩部肌肉痉挛等相关发病机制可能是大脑皮质和皮质下或传导束受损引起血管运动神经麻痹而导致水肿；肌肉泵的作用减弱不能消除突然的机械性、原发性水肿或创伤后继发性水肿；水肿、疼痛、关节活动受限，加之交感神经系统的作用形成恶性循环而促成肩手综合征发生。

1.3中医辨证理论

在祖国医学理论上，脑卒中后肩手综合征属中医学中风痹证痿证等范畴。病机是肝肾不足，肾精亏虚不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋养络；气滞血瘀，不通则痛，肌肉挛缩疼痛；脾气不足，水湿内停，水液泛溢肌肤，患手肿胀属本虚标实，肝肾亏虚、气血不足为本，气滞血瘀、水湿内停为标。依据临床表现，肩手综合征可分为初、中、后三期，初期主要表现为肩、手部有疼痛性运动障碍，手部肿胀，皮肤颜色改变；中期主要表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻，手部肿胀和皮肤颜色改变部分减轻或完全消失，并开始出现肌肉萎缩；后期主要表现为手、肩部出现营养不良性改变，肌肉萎缩明显，累及关节活动受限，甚至挛缩。

2　预防与治疗

2.1药物治疗

臧淦荣等[4]对105例脑卒中后肩手综合征患者使用黄芪注射液，发现治疗组肢体疼痛视觉模拟评分系统（VAS）评分和运动功能Fugl-Meyer评分有效率为90.9%，结果表明黄芪桂枝活络汤联合康复训练可缓解脑卒中后肩手综合征患者的疼痛等症状，改善肢体活动功能。急性期在无禁忌证情况下，患者可口服类固醇药物，也可选用非甾体类抗炎药（如双氯芬酸钠、吲哚美辛）等，有利于缓解疼痛、促进炎症吸收，少部分患者需重复用药[5-6]。张守效等[7]将脑卒中后肩手综合征患者分为治疗组和对照组，治疗组采用双氯芬酸钠联合红外线灯或大功率灯泡热疗，同时每晚用温水清洁患侧上肢皮肤，均匀涂抹扶他林乳胶剂，对照组口服吲哚美辛、泼尼松并配合局部热疗或热敷，结果显示治疗组疗效优于对照组。

2.2 物理治疗

用物理疗法预防及治疗脑卒中后肩手综合症目前临床应用日趋广泛。胡可慧等[8]用间歇性气压治疗联合热、冷水交替浸浴治疗脑卒中肩手综合征Ⅰ期患者72例，结果显示间歇气压治疗与冷、热交替浸泡可促进血管微扩-收缩反应，改善交感神经兴奋性，起有消肿止痛、防止关节进一步挛缩的作用。另外，方杰等[9]对47例脑卒中后肩手综合征患者采用水疗上肢漩涡浴结合运动疗法，宋娜等[10]用宣氏痛点松解按摩防治脑卒中后肩手综合征380例，白坤常等[11]用石蜡疗法及主被动运动、针灸等综合康复疗法对68例肩手综合征患者进行治疗，均达到一定效果。毕联阳等[12]应用微波热效应使肩部血管扩张，促进肩关节血液循环，达到活血化瘀目的。刘东辉等[13]应用超短波疗法治疗肩手综合征患者，具有调节自主神经功能、改善血液循环、改善毛细血管通透性、利于水肿消散及炎性物质清除等作用。此外，还有经皮神经电刺激、光疗超声波疗法、向心性缠手指手腕、冰疗、肌电反馈以及早期使用矫形器等物理康复方法。石翠霞等[14]将以上方法进行综合应用，取得了较好的效果。

2.3中医治疗

中医学认为，脑卒中后肩手综合征属于“痿证”、“经筋病”范畴。其基本病机为气虚血瘀、脉络痹阻肢体关节，故治疗应以益气活血、通络止痛为法。刘玉霞[15]采用补阳还五汤加味内服治疗肩手综合征，方药：黄芪30 g，当归、川芎各15 g，地龙、赤芍、桃仁、红花、川牛膝各10 g，其他根据患者情况加减，8周后显示临床效果较好。高震[16]用中药配合康复疗法治疗脑卒中后肩手综合征，治疗组在康复治疗基础上给予下瘀血汤加味治疗，方用生大黄10 g（后下），地鳖虫10 g，水蛭3 g，桃仁10 g，胆南星10 g，桂枝5 g，丝瓜络30 g，炒白芍20 g，炙甘草6 g，阴虚明显加麦冬、玄参，气虚明显加炙黄芪、党参，痛剧加徐长卿、延胡索，结果显示治疗组总有效率95.0%。有作者分别采用针灸疗法的不同穴位治疗肩手综合征，均取得较好的疗效[17-19]。

3　护理

3.1早期护理评估观察与姿势护理

杜凤珍等[20]用脑卒中评分（MHSS）评估患者神经功能缺损程度，分值越高表示病情越重。高萍等[21]用Barthel指数对患者自理程度进行评估，患者得分越高，表示肢体障碍程度越低。目前，国内外学者对早期护理评估与干预对脑卒中预后的影响进行了深入的研究，结果表明，早期评估及干预可提高患者认知功能，促进患者运动及神经功能康复，也可一定程度上减轻或消除情感方面受到的影响与障碍，能帮助脑卒中偏瘫患者改善日常生活能力[22]。范春艳等[23]对早期肢体锻炼对预防脑卒中后肩手综合征的作用进行了研究，包括良肢位摆放、早期关节活动、经常变换体位、被动运动及按摩等系统功能锻炼和病情稳定后采取坐、起、立、走、转、跑等训练的重要意义。冷晓辉等[24]的研究显示脑卒中后肩手综合征发生与心理变化有关。肩手综合征所致抑郁是患者脑卒中后常见的并发症，其发病机制尚不清楚，可能与神经生物学因素和社会心理学因素有关[25]。

3.2中医护理技术

董福生等[26]采用手法推拿技术，取得一定效果。韦华军[27]应用中药包（公丁香、肉桂、细辛、吴茱萸各20 g，加入500 g食盐放入铁锅中加热焙炒后用纱布包好）在适宜温度（50~60 ℃）下直接置于患肢穴位（肩井、肩髃、曲池、肩贞、外关、合谷及阿是穴）进行热敷，每穴热敷5~10 min后更换穴位，每次30 min，每天1次，14 d 为1个疗程，2个疗程后评定疗效，结果显示治疗组总有效率优于对照组（P＜0.01）。朱宏勋等[28]应用中药泡洗，中药方剂中含红花30 g、生川乌10 g、生草乌10 g、当归10 g、川芎10 g、桑枝30 g、桂枝30 g，每剂煎取药液约500 ml，对患侧上肢进行泡洗，药液温度为38~40 ℃，每次泡洗时间为45 min，每剂药液可反复加热使用2~3次，泡洗10 d后，脑卒中后肩手综合征患者的上肢疼痛及肿胀明显缓解。余恒旺等[29]采用舒筋活络散（药物组成为生川乌、生草乌、胆南星、生半夏、麻黄、红花各10 g，桑枝、川芎、伸筋草、透骨草各20 g，宽筋草、松节各30 g制成散剂）治疗肩手综合征患者，每次50 g，用风湿跌打酒调匀装入布袋中煮沸，热敷患处，每天2次，结果显示对缓解上肢疼痛及肿胀有效。党丽莉等[30-31]的研究显示中药熏洗热、药的双重作用对促进血液循环、扩张血管、活血通络、改善周围组织营养、激发机体自身调节功能有效。

3.3中医特色护理

中医养生保健操及传统功法皆对本病有临床积极影响。王记生[32]从中医角度谈传统健身方法中讲述了八段锦对本病治疗的促进作用。八段锦共由八节操组成：“双手托天理三焦，左右开弓似射雕，调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧，摇头摆尾去心火，背后七颠百病消，攒拳怒目增气力，双手攀足固肾腰”，以保健操的形式开展，每次30 min，每日1次，每周练习3次，3个月为1个疗程。如“叩齿弹舌”中“弹舌”源于八段锦中的“乌龙搅柱”，弹舌是对脑的良性按摩。齿属肾，常叩齿则固。肾健齿，肾气充沛，则益寿延年。鲁剑萍等[33]在中医整体观念和辨证施治理论指导下，采用五行音乐聆听联合中药熏蒸，可减轻患者肩手疼痛感，增加上肢运动功能。

3.4健康教育

康复是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”的循环过程。张旋等[34]在患者不同时期（入院、急性期、恢复期及后遗症期）采取动态健康教育，将各期健康教育内容以多种方式贯穿于整个住院过程中，反复宣教，结果显示能明显促进患者康复。顾亚萍等[35]的研究也证实了脑卒中知识宣教的重要性。心理康复贯穿整个病程和护理过程，相关人员应加强与患者的沟通，主动向患者介绍疾病发生、发展、治疗现状，掌握患者不同时期的心理状态，改善患者的抑郁状态，使他们以最佳心理状态接受康复治疗和康复训练，使患者由被动运动逐渐过渡到主动运动，由替代护理逐渐过渡到自我护理，最大限度发挥患者自身潜能，这对于患者的全面康复具有重要意义。

4　展望

肩手综合征发生后的早期介入对疾病的防治有重要意义[36]。近年来，广大康复医学工作者根据现代康复医学对脑卒中后肩手综合征的发生机制理论，广泛探讨了现代康复治疗技术与康复护理的作用机制。同时，中医传统康复技术逐渐与现代康复治疗技术充分结合，为预防和改善脑卒中后肩手综合征的临床疗效奠定了坚实的基础。但是目前在护理方面，仍有许多问题尚待进一步研究和探讨：①早期护理观察不到位，未能及时发现问题，同时健康教育的执行度及护理管理者要素质量、终末质量的管理工具及管理指标不健全；②综合应用康复治疗技术方法多样，难以寻找最佳临床康复路径以及传统康复手法多种多样，难以提高科研的整体水平，给进一步推广应用带来困难；③由于脑卒中后肩手综合征观察指标多样化，评定量表无法统一，未能使用合适的评估工具，今后应加强手法的规范化、标准化研究，加强寻找适宜的中西医结合康复治疗脑卒中后肩手综合征关键量化指标和治疗路径。

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收稿日期：（2015-09-21）

**作者简介：曹凤，副主任护师，主要从事康复护理及管理 ***通讯陆雪琴。 E-mail: qiyuanluxue qin@163.com

*基金项目：上海市浦东新区学科带头人培养计划（PWRd2014-14）；上海市浦东新区中医护理示范病区建设（ PDZYXK-1-2013001）

中图分类号：R743.3/R493

文献标识码：A

文章编号：1006-1533（2015）24-0003-04