乳腺癌前哨淋巴结示踪剂的研究进展

叶园园　陈园园　徐枫　刘颖斌　宋和平　韩宝三*（. 上海交通大学医学院附属新华医院普外科、乳腺外科　上海　200092；2. 上海交通大学医学院胆道疾病研究所　上海　200092）

乳腺癌前哨淋巴结示踪剂的研究进展

叶园园1,2陈园园1,2徐枫1,2刘颖斌1,2宋和平1韩宝三1,2*
（1. 上海交通大学医学院附属新华医院普外科、乳腺外科上海200092；2. 上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海200092）

前哨淋巴结活检能够较准确地评估早期乳腺癌患者的腋窝淋巴结情况，指导辅助治疗方案的选择，减少术后并发症，在临床广泛开展。然而前哨淋巴结活检的示踪方法多种多样，其适应证和检出效能也不甚相同。本文对乳腺癌前哨淋巴结活检的方法进行综述，以期临床医生了解各种示踪方法的特点，有助于前哨淋巴结活检方案的选择。

乳腺癌前哨淋巴结活检示踪剂

乳腺癌根治手术包括原发癌灶的切除和腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection, ALND），其中腋窝淋巴结状态是乳腺癌的重要独立预后因素。ALND对于提高生存率的价值尚不明确，更多的研究把其定义为提供精确的分期，指导辅助治疗方案的选择和判断预后。常规的ALND是评价腋窝淋巴结状态的最准确的方法，但有10%～25%的患者会并发淋巴水肿、感觉神经受损、肩关节功能障碍等症状。而目前仅有不到半数的乳腺癌患者在确诊时伴有腋窝淋巴结转移[1]，阴性者或可以避免ALND从而减少手术发病率、长期并发症及手术花费，改善患者的术后生存质量。Cabanas[2]于1977年研究阴茎癌的淋巴结转移规律时首先使用了前哨淋巴结（sentinel lymph node, SLN）这一概念，SLN是指原发癌灶区域淋巴引流的第一个或第一组淋巴结。前哨淋巴结活检术（sentinel lymph node biopsy, SLNB）可以有效的评估腋窝淋巴结转移情况，其中SLN阴性者可不行ALND[3-4]，从而避免了ALND所带来的并发症风险。近年来，无论是中国抗癌协会的《乳腺癌临床实践指南》还是美国NCCN指南都推荐临床无淋巴结转移者首先行SLNB。然而SLN的示踪方法却有多种，每种方案的检出效能并不完全相同，按照示踪剂和检出设备的不同可以分为以下几种。

1　染料法

染料法中常用的示踪剂包括异硫蓝（isosulfanblue, IB）、专利蓝(patent blue, PB)、亚甲蓝(methylene blue, MB)、靛胭脂（indigo carmine）和纳米炭等。术前10 ～30 min内注射数毫升染料，适度按摩乳房促使染料进入淋巴回流。常用注射部位包括原发肿瘤周围、肿瘤上方皮内或皮下、乳晕周围，不同部位对SLNB的检出率并无显著性差异，此类方法简单方便，无需特殊检查设备，广泛应用于临床，但染料法的成功率与医生操作的熟练程度密切相关。

1.1异硫蓝

是2,5-二磺酸三苯甲烷的单钠盐，与组织蛋白结合能力弱，注射到皮下或乳腺组织后弥散度低，可快速进入淋巴管并汇集至淋巴结，具有简单、直观、快捷等特点，是第一个被美国FDA批准用于SLNB的染料，也是目前国外最常用的活性染料示踪剂。但是IB排泄速率快，约5～10 min进入淋巴管引流至SLN后并不停留，而是继续沿淋巴管染色至下一淋巴结。这就要求医生熟练掌握IB引流至SLN的时间，以便更加准确地检测SLN。同时，IB价格相对昂贵，有一定的毒副反应。ACOSOG（American College of Surgeons Oncology Group）的前瞻性RCT研究显示约有0.1%的早期乳腺癌患者使用IB示踪SLN会产生严重的过敏反应[5]。Kantaraksa等[6]研究发现IB的检出率为91%（64/70），假阴性率为0。

1.2专利蓝

是一种具有高度弥散性的生物活性染料，其特性与IB相仿，注射后很快被淋巴管吸收，并聚集于淋巴结，术中可在直视下看见蓝染的淋巴管和淋巴结，在国外的使用频率仅次于IB。但由于PB颗粒直径小，与IB一样，在淋巴链中播散速度较快，时间难以控制，而且术前无法确定前哨淋巴结的准确位置，操作具有一定的盲目性。一般认为PB的检出率大于90%，准确率90%～96%。

1.3亚甲蓝

由于IB和PB未得到国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准，国内一般选择MB作为SLNB的染料示踪剂。与前两者不同，MB与组织蛋白结合能力强，淋巴管摄取较少，淋巴结显像模糊，且染料颗粒直径更小，理论上时限性更强。但MB具有脂溶性和嗜酸性，可与细胞内的核酸类物质结合，形成更加稳定的结构，停留在SLN内的时间延长。同时MB价格低廉，毒副反应小。目前认为MB的检出率和准确率不高于IB和PB。Coskun等[7]单用亚甲蓝进行示踪的检出率为83%，假阴性率为15.7%。

1.4靛胭脂

又名靛蓝二磺酸钠，是一种水溶性的蓝色染料。目前在临床上已应用于诊断胃肠疾病如早期胃肠癌、肠息肉等和进行肾脏功能的检测。靛胭脂在乳腺癌SLNB中的应用目前较少，仅在日本的几项研究中有报道[8-9]，尚未得到广泛的应用，其SLN示踪的检出率和假阴性率与IB、吲哚菁绿（ICG）相近，但是穿透淋巴管的能力弱于IB，具有简单方便、无毒、易获得等优点。

1.5纳米炭

作为第三代特异性淋巴示踪剂，具有高度的淋巴系统趋向性。其在混悬注射液中的团粒粒径约为150 nm，可迅速进入毛细淋巴管（500 nm）而难以进入毛细血管（50 nm），确保仅示踪淋巴结的同时又可以减少背景黑染。纳米炭淋巴显像清晰，染色滞留时间长，相较前几种蓝色染料具有明显优势，如果注射时间过久，通常第二级淋巴结也会显示，难以区别哪一个是SLN，通常建议活检距离注射时间不宜超过20 min，另外，注射部位的纳米炭的排出缓慢，对于选择保乳方式的患者需要考虑局部皮肤的颜色不受污染。文献报道纳米炭的淋巴检出率为94.4%～97.4%，假阴性率为4.0%～13.3%。纳米炭为多孔蜂窝状结构，具有较大的表面积和较强的吸附能力，可吸附常用的化疗药进行淋巴化疗，明显提高有淋巴转移的带瘤动物的存活率。有关载药纳米炭对示踪SLN效率的影响目前尚不明确。

2　核素法

目前应用于乳腺癌SLNB的放射性核素示踪剂主要是99mTc。核素一般于术前1 d至数小时内注射，可迅速通过淋巴管进入淋巴结进行放射性显影。核素注射部位同染料法相同，不同注射部位的SLN的检出率、假阴性率与ALND的活检结果无明显差异。核素示踪检测包括术前淋巴闪烁扫描定位和术中γ射线探测仪热点扫描，若γ计数探测仪显示某一热点计数值高出其他部位10倍以上甚至数十倍，该热点即为SLN位置，两者同时使用可提高SLN的检出率。Zengel等[10]报道核素法的SLN检出率优于染料法，SLN检出率可达99.4%。核素法的特点为体外显像定位，显影时间长，可显像记录，但需要特殊的试剂、设备和核医学医生配合，价格昂贵，具有放射性损伤，从而限制了其在临床上的推广，目前国内核素方法还处于临床研究中。

2.199mTc胶体

99mTc胶体包括99mTc-硫胶体，99mTc-硫化锑胶体和99mTc-白蛋白胶体等，为非特异性显像剂。与染料法示踪剂不同，99mTc是通过淋巴结的主动摄取进入、汇集至SLN，要求淋巴结具有一定的功能。此类示踪剂颗粒大小不均，示踪剂注射时间对提高核素示踪效果具有重要意义。注射时间过早，核素衰减，放射活性降低致检测不到或已引流至下一级淋巴结，造成假阴性；注射时间过晚，SLN内核素聚集不足，放射信号低也不易检测到。理想的放射性胶体颗粒应为10～200 nm，既能稳定保存，又能在淋巴管中迁移。

2.2特异性核素示踪剂

特异性核素示踪剂是指99mTc与单克隆抗体连接后可特异性结合目的分子，以提高淋巴结的放射性显影强度，临床常用的是99mTc-美罗华。美罗华是针对B淋巴细胞膜上的CD20分子的单克隆抗体。淋巴结内含有丰富的CD20分子结合位点，SLN的结合位点饱和后，才会结合下游的第二、三站淋巴结；其结合紧密，使SLN显影时间延长至24 h；示踪剂颗粒直径均一，使注射时间更为可控。99mTc-美罗华在乳腺癌患者中SLN的检出率可达95%[11]，应用前景广阔。

3　淋巴造影示踪

3.1超声造影前哨淋巴结示踪

超声造影常用六氟化硫微泡对比剂配成微泡悬浮液，在肿瘤周围或乳晕区皮下注射，同时将探头转至造影模式，实时连续观察造影剂进入淋巴管后首先增强的淋巴结即为SLN，若淋巴结增强不够清晰，可转换至爆破模式释放微泡内造影剂，补充观察。超声造影不仅可以体表定位，同时可以显示淋巴结形态学改变，从而反映淋巴结的转移状况，指导临床。超声造影示踪法可体表准确定位SLN，实时连续检测，对淋巴结转移可能进行评价，缺点是需要特殊设备和超声科医生配合，单独检出率不高，另外超声仪器的分辨率和超声医生经验的差异，使得文献报告差别很大，国内外文献报道检出率均小于90%[12]，国内将其与亚甲蓝染色一同使用可将SLN检出率提高至90%以上。

3.2CT淋巴造影示踪

CT淋巴造影相较传统示踪方法如染料法、核素法，具有原发肿瘤至SLN的淋巴引流途径的可视化的优点，并且可结合CT影像显示SLN的解剖。常用CT淋巴造影剂包括油性和水溶性碘剂，二者各有优缺点，油性碘剂如乙碘油，不易外渗，有显影时间窗优势，但扩散慢；水溶性碘剂如碘帕醇，低分子量，易吸收，增强迅速，但淋巴引流快，显影时间短。目前有关CT淋巴造影示踪技术的检出率尚无统一说法，有文献报道检出率可达96%[13]，有的报道检出率远低于染料法、核素法[14]。

3.3MRI淋巴造影示踪

目前常用的是MRI间接淋巴造影，将对比剂由瘤周皮内或皮下注入，进入淋巴管引流至淋巴结，影像学显影观察。MRI在乳腺癌的诊断、术后复发监测和高危人群筛查中具有重要意义，MRI有极高的软组织分辨率，其中DWI对淋巴结病变检出率较高。常用对比剂包括钆制剂，欧乃影和超顺磁性氧化铁纳米颗粒。目前MRI淋巴造影仍处于试验阶段，有文献报道其与超声造影的检出效果相似，检出率为77.1%[15]，仍需进一步研究。

4　荧光染料法

蓝色染料和核素两种示踪剂各有优缺点，蓝色染料的共同缺点为染料颗粒直径小，时限性强，对医生的操作水平要求高，少数患者会出现过敏反应，优点为简单方便、价格低廉。核素法可体外显像定位，显像时间长，但需要特殊试剂和设备，有放射污染，不利于在基层医院开展。因此荧光染色法应运而生，其操作简单，实时监测，敏感性高，成像价格低。目前已报道的荧光染料包括荧光素钠、5-氨基酮戊酸(5-ALA)、吲哚菁绿（ICG）和MB等。但目前多数处在试验阶段，尚未作为荧光示踪剂应用于乳腺癌的SLNB中。

4.1荧光素钠

荧光素钠是一种化合物染料，性质安全、稳定，可被紫外线或蓝色光激发呈现绿色，临床上常用于角膜溃疡、眼底血管造影等。国外已有文献报道荧光素应用于临床实时荧光显像示踪肺癌、结直肠癌等的SLN，并与染料法的检出率及假阴性率无统计学差异。目前尚未应用于乳腺癌。

4.25-氨基酮戊酸

5-ALA本身不具有荧光基团，在体内可经一系列酶促反应生成光敏性很强的内源性原卟啉Ⅸ，可被蓝色光激发。Frei等[16]研究发现乳腺癌患者术前口服5-ALA后其在原发癌灶、SLN和转移阳性的SLN中荧光密度明显增高，SLN阳性者的荧光密度远高于SLN阴性者，且具有统计学意义。5-ALA有望成为新一代乳腺癌SLN示踪剂。

4.3吲哚菁绿

ICG是一种近红外荧光染料，激发光波长在840 nm时发出的荧光最强，组织吸收少，穿透力较强，对比清晰，肉眼难辨的深部组织亦清晰可见。ICG最早作为染料用于乳腺癌SLNB，检出率仅为73.8%[17]。之后国外多项研究[18-19]将ICG作为荧光染料用于示踪SLNB，检出率明显升高可达99.6%～100%。Sugie等[20]研究显示ICG荧光法较蓝色染料法在乳腺癌SLNB中具有更高的检出率。目前有关ICG在乳腺癌SLND中应用的相关文献主要集中在国外，国内报道很少，值得推广。

4.4亚甲蓝MB

作为染料法的一种是临床上常用的SLNB示踪剂，同时又是一种近红外荧光染料，具有自发荧光的性质，激发波长约800 nm。与ICG一样，MB可穿透一定厚度的皮肤和皮下组织，不受生物体自发荧光的影响，体外需要荧光探测仪及荧光成像系统进行观察。MB注射至体内可被激发出较强的荧光，易被检测并可较长时间稳定，目前动物实验效果良好[21]。我们于2014年1月成功开展了国内首例MB荧光示踪SLN，我们使用0.1 ml亚甲蓝通过荧光显像技术，找到4个淋巴结，其中一个发生转移。

5　联合法

5.1染料法和核素法的联合使用

相较于单独应用染料法、核素法，二者联合具有更高的SLN检出率和较低的假阴性率[22]，联合使用互相补充，可以使SLND的成功率提高1.3%，假阴性率降低2.5%。核素法术前淋巴显像可确定SLN的位置，减少操作的盲目性，术中γ射线探测使淋巴结显像清晰，可以发现无蓝染而有“热点”的淋巴结以及染料法无法发现的非腋窝SLN。同时在周围组织的本底放射性与SLN放射性接近时，淋巴蓝可提供视觉帮助，提高SLN的检出率。放射性核素125I标记的MB目前已处于I/II期临床试验研究，检出率为91.6%[23]。有文献显示染料法SLN的检出率为89.84%，同位素法92.67%，联合法为94.63%。

5.2染料法和荧光法的联合使用

ICG和MB既是蓝色染料又具有自发荧光，示踪SLN可体外荧光定位，术中染料又有视觉补充，联合使用理论上可提高SLN的检出率，目前尚未在临床上推广。文献报道联合ICG荧光示踪和蓝色染料法的检出率可达100%，单独蓝色染料法的检出率为95.7%[24]。

6　展望

自1993年Krag[25]首次报道了乳腺癌SLNB及其临床意义，SLNB已逐步取代ALND成为判断ALN转移状态的首选术式，一定程度上改善了患者的生存质量。目前已经应用于临床的SLN示踪剂各有优缺点，尚不能满足所有的临床需求。正在进行的各种新型示踪剂的研究为示踪SLN提供了更为广阔的空间。临床医生选择何种示踪剂和方法与接受的培训和经验有关，而不仅仅因为示踪剂本身，合理的培训、用熟悉的方法、严格的质控、积累经验，对于提高SLN的检出都有积极意义。

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复旦附属儿科医院儿童精准医学中心成立

6月8日，“儿童精准医学中心”在复旦大学附属儿科医院正式揭牌成立，中国科学院院士、著名遗传学家贺林教授，复旦大学副校长、上海医学院院长桂永浩教授，复旦大学分子医学教育部重点实验室副主任马端教授，及儿科医院院领导和临床专科主任等出席了揭牌仪式。

精准医学是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术，结合患者生活环境和临床数据，实现精准的疾病分类及诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗方案。

黄国英院长表示，“儿童精准医学中心”旨在建设引领儿童精准医学发展的个体化医疗创新平台，精准医学的研究主要集中在三个方面：建设儿童遗传/疑难病诊治中心的多学科创新团队（MDT）；加强基因检测实验室建设，迅速提升诊断效率、速度和体量；建立精准医学研究室，研发形成新的干预、治疗方案。

（健康界）

Progress of sentinel lymph node tracer agents in breast cancer

YE Yuanyuan1,2, CHEN Yuanyuan1,2, XU Feng1,2, LIU Yingbin1,2, SONG Heping1, HAN Baosan1,2*
（1. Department of General Surgery, Breast Surgery, Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China; 2. Institute of Biliary Tract Disease, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200092, China）

Sentinel lymph node biopsy can more accurately evaluate axillary lymph node status in patients with early-stage breast cancer, guide the selection of adjuvant therapy and reduce postoperative complications, and therefore has been widely used in the clinic. However, the tracking methods of sentinel lymph node biopsy are multiple and varied, and their indications and detection efficiency are also not quite the same. The methods of sentinel lymph node biopsy in breast cancer are reviewed so as to help clinicians understand the characteristics of various tracing methods and choose some suitable methods for sentinel lymph node biopsy.

breast cancer; sentinel lymph node biopsy; tracer agents

R737.9; R73-37; R446.8

A

1006-1533(2015)13-0021-05

韩宝三，医学博士，博士后，副主任医师。擅长乳腺良、恶性肿瘤早期诊断、乳腺恶性肿瘤规范根治术、经典根治术、改良根治术、保乳手术及保留腋窝手术等。E-mail:hanbaosan@126.com

2015-06-16）