ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析

宫小慧，孙庆芬，魏 锋，徐 妍，白 冰，薛华秀

（1.赤峰学院附属医院 ICU；2.赤峰学院附属医院 感染管理科，内蒙古 赤峰 024000）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎.撤机、拔管48h内出现的肺炎仍属VAP[1].VAP为机械通气患者常见且非常严重的并发症，发病率、病死率较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加[2].在我国VAP发生率4.7%-55.2%，病死率19.4%-51.6%.现对我院ICU2014年5月-2015年4月接受机械通气治疗的335患者临床资料进行统计分析，以期为感染的防治提供指导.

1 资料与方法

1.1 研究对象

（1）入选标准2014年5月-2015年4月行机械通气≥48h且临床资料完整的病例101例，其中诊断符合VAP标准的患者33例，同期行机械通气≥48h未发生VAP68例为对照组.（2）排除标准：机械通气时间<48h患者;机械通气≥48h，但患者在三天内死亡或放弃出院患者.

1.2 VAP诊断标准

参照中华医学会重症分会制定的《呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南》（2013），VAP临床诊断标准：1机械通气≥48h后发生的肺炎；2胸部X线影像可见新发生的或进展的浸润阴影，3同时满足下列条件至少2项者：（1）体温＞38℃或＜36℃，（2）外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，（3）气管、支气管内出现脓性分泌物.

1.3 调查方法

通过查阅病历资料，对两组患者的年龄、性别、主要基础疾病、相关危险因素、临床特点、X线影像表现、病原菌分布及其耐药特点、转归等资料进行统计学处理.

2 结果

2.1 一般情况

共入选101例患者,其中男64例,女37例.VAP33例 (32.6%,33/101).经过上述统计分析发现,APACHELII评分≥15分、年龄≥60岁，使用皮质激素、昏迷组与各自对照组比较,VAP的发生均有不同程度增高.考虑意识障碍、年龄、APACHELII评分、使用皮质激素是VAP发生的危险因素;镇静剂使用与未使用组VAP的发生差异无显著性.见表1.

2.2 机械通气天数与VAP的关系

患者机械通气时间小于4d，VAP发生率14%，随着机械通气时间延长，VAP发生率呈升高的趋势，尤其是通气时间超过一周，感染率明显增高.

3 讨论

重症医学科收治的患者病情复杂且危重，病种繁多，常伴有严重的基础疾病，是医院感染的高发区域[3-4].控制ICU医院感染成为目前医院感染管理的一项重要内容，直接反映医院的综合救治能力.本组资料显示，我科VAP的发生率为32.6%.

本组研究资料VAP危险因素：1.患者自身因素：包括年龄、APACHELII评分、昏迷等，昏迷患者均留置胃管，容易引起误吸，且咳嗽能力差，排痰能力受限，长期卧床，容易发生呼吸机相关性肺炎，上述数据显示昏迷患者VAP发生率52.5%，明显高于对照组，P＜0.01.老年患者体质差，免疫功能低下，全身脏器功能发生不同程度的退行性改变，APACHEⅡ评分是评价重症患者病情的生理指标,是对患者的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行的综合评分,临床应用于分析危重患者的死亡危险度及预测危重患者的转归,评分越高、病情越复杂危重、死亡率增大.本研究结果显示,APACHEⅡ≥15分者VAP发病率高于APACHEⅡ<15分的患者(P<0.05)，同时发现年龄≥60的患者VAP发生率42.1%高于对照组18.3%(P＜0.05）.2.医源性因素：本研究结果显示，机械通气时间延长、激素的应用均增加呼吸机相关性肺炎感染的风险.呼吸机相关性肺炎发生的主要因素是气管插管的存在[5].气管插管破坏了上呼吸道正常防御屏障，影响了有效的咳嗽，造成感染的口咽部微生物移位，长时间正压机械通气,纤毛运动减弱,气道防御能力下降;反复气管导管吸痰,易致下呼吸道黏膜的机械性损伤,使插管表面及气囊周围的微生物脱落,导致肺部感染机会增加，机械通气患者带机每延长1天，VAP感染率增加1%-3%.本资料显示机械通气时间大于一周，患者的VAP发生率显著增高，达到81.3%，严格掌握机械通气适应症，积极控制原发病，每日充分评估带管必要性，最大限度的缩短呼吸机使用时间，尽早停止机械通气拔除气管插管，至关重要.患者应用激素（48.9%，P＜0.05），降低了机体免疫功能，增加了VAP感染的风险.本研究发现患者应用镇静剂与对照组在VAP的发生没有差异，重症医学科患者病情危重，处于强烈的应激环境之中，有创操作多，镇痛镇静是ICU病人基本治疗的一部分，我科VAP镇静剂使用率在67.3%，未见到增加VAP的发病率，主要是严格执行每日唤醒计划，每日唤醒计划作为呼吸机相关性肺炎集束化管理的一项，可以直接降低VAP发病率[6].

表1 机械通气患者相关因素与VAP的关系

总之呼吸机相关性肺炎作为ICU最常见的院内感染，发病的危险因素较多，其中机械通气时间大于1周、昏迷是VAP发生高危因素，其他危险因素还有年龄≥60岁、APACHEⅡ评分≥15、皮质激素的应用.临床上应尽量避免医源性危险因素，采取早期诊断、及时合理治疗以及正确的护理措施.

〔1〕DavisKA.Ventilator-associatedpneumonia:a review.JIntensiveCare Med,2006,21:211-226.

〔2〕XieDS,XiongW,LaiRP,etal.Ventilator-associatedpneumoniainintensive careunitsin HubeiProvince,China:amulticenterprospectivecohortsurvey.JHospInfect,2011,78:284-288.

〔3〕于子旭，王书会，邓钰，等.综合性ICU医院感染的危险因素分析 [J].中华医院感染学杂志，2009,19（21）：2846-2848.

〔4〕吴安华，李丹.重症监护病房临床与环境、手分离耐药革兰阴性杆菌的同源性研究[J].中华医院感染学杂志，2008,18（7）：909-912.

〔5〕ZolfaghariPS,WyncollDL.Thetrachealtube:gatewaytoventilatorassociatedpneumonia.Crit Care2011;15:310.

〔6〕Okeefe-McCarthyS,SantiagoC,LauG.Ventilatorbundleasan example.CritCareMed,2009,37:305-309.