家庭和社区康复对精神分裂症患者的作用*

刘国友 宋君伟 张文佳 刘 洋 李宝清

①中国.北京市平谷区精神病医院 101201 Email:lgyou111@126.com ②北京市平谷区残疾人联合会

精神分裂症是一种高复发、高致残性疾病，单纯药物治疗不能有效降低患者的复发率，而且对社会功能的恢复作用有限。而多数精神分裂症患者只能接受较短时间的住院治疗，院外治疗是整个治疗过程的重中之重。多数精神分裂症患者家庭难以应付患者重返家庭后带来的一系列问题而出现心理障碍，所以在精神分裂症治疗中，如何预防复发和促进社会功能恢复，家庭康复在两者中起到了不可替代的作用。本研究通过与残联部门合作，对精神分裂症患者进行家庭和康复站相结合的干预方式，来探讨部门间合作对患者的康复作用。

1 对象与方法

1.1 对象

在北京市平谷区社区居住的精神分裂症患者200人，随机分为干预组和对照组各100人。入组标准:①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版中精神分裂症的诊断标准［1］;②病程≥2年且近1年来未达痊愈标准，持有北京市残联核发的第二代精神残疾证;③15～59 岁;④精神状况稳定，身体健康，没有传染病或重大躯体疾病;⑤有自我照顾能力，能够与人相处，通过评估愿意接受及参与康复训练;⑥监护人或近亲属同意接受康复指导并配合专业人员的康复服务工作。排出标准为有下列情况之一者:①伴有严重躯体疾病或物质滥用者;②伴严重躯体残疾，无法进行职业技能训练者;③明显使动性缺乏及社交技能缺陷。

两组间在年龄、性别、文化程度、家族史、病程及服药种类等方面均无显著性差异(P ＞0.05)，见表1。

表1 一般资料(n，±s)

表1 一般资料(n，±s)

项 目 干预组 对照组 χ2/t P 48 46 0.080 0.777女 52 54年龄 44.53±11.10 44.91±11.81 -0.234 0.815文化程度小学及以下 19 23中 学 78 71 1.710 0.425大专及以上 3 6民 族 汉族 97 99 0.255 0.614其 他 3 1职 业 农民 85 87 0.166 0.684其 他 15 13家族史 阳性 14 13 0.043 0.836阴 性 86 87婚 姻 未婚 30 30已 婚 61 66 2.120 0.346离 异 9 4家庭类型核心型 77 71大家庭 12 18 1.443 0.486中间型 11 11起病形式急 性 20 20亚急性 25 26 0.029 0.986慢 性 55 54服药种类传统药物 36 38新一代 58 55 0.211 0.900其他类 6 7病 程性 别 男202.72±97.34 199.36±110.70 0.228 0.820

1.2 方法

1.2.1 干预方式 ①精防医生与残联专职人员对入组患者开展综合评估，对干预组患者制定家庭康复服务计划;②精防医生入户为干预组患者及其亲属提供居家康复指导，前3 个月每两周入户1 次，第4、5、6 个月每1 个月入户1 次，督导家属和患者落实康复计划，并定期进行评估是否可以到社区康复站进行康复训练，如评估为可以，则每个月至少参加两次康复站活动;③对康复组的精神残疾人亲属开展不少于3 次的康复知识培训与座谈会。

1.2.2 干预内容 ①心理指导:开展家庭危机干预指导，提高精神残疾人和家属对精神疾病的认识水平，增强患者与家庭成员的沟通能力;②活动能力指导:帮助精神残疾人开展生活自理、社会交往、职业康复、认知矫正方面训练;③社区工作指导:帮助精神残疾人家属、亲友掌握协助患者开展康复的基本技能;④职业康复:患者进入康复站后，由精防医生和残联人员共同进行职业康复训练，参加一些职业康复劳动，获取相应报酬。

对照组除进行日常随访外不进行社区康复指导。

1.2.3 评定工具及方法 对精防医生进行各种量表培训，对评定工具和诊断标准一致性检验的Kappa 值为0.8～1.0(P ＜0.01)，在第0、3、6 个月对两组使用自制一般情况调查表、阳性和阴性症状量表(PANSS)［2］、首都医科大学附属北京安定医院自制的攻击风险评估对其攻击风险行为进行等级评估，该表内容如下:

Ⅰ级:有下列情况之一者，若为男性则有两项，①男性;②精神分裂症，伴有幻听或被害妄想;③躁狂;④酒药依赖的脱瘾期;⑤意识障碍伴行为紊乱;⑥痴呆伴行为紊乱;⑦既往人格不良者(有冲动、边缘型人格障碍)。

Ⅱ级:被动的言语攻击行为，表现为激惹性增高，如无对象的抱怨、发牢骚、说怪话。交谈时态度不好、抵触、有敌意或不信任;或精神分裂症有命令行幻听者。

Ⅲ级:主动的言语攻击行为，如有对象的辱骂，或被动的躯体攻击行为如毁物，或在交往时出现社交粗暴(交谈时突然离去、躲避、推挡他人善意的躯体接触);既往曾有过主动的躯体攻击行为。

Ⅳ级:有主动的躯体攻击行为，如踢、打、咬或使用物品打击他人;攻击行为在一天内至少出现两次以上或攻击行为造成了他人肉体上的伤害。

1.3 统计处理

用SPSS 11.0 统计软件对两组间的数据进行t检验和χ2检验。

2 结 果

2.1 两组间PANSS 比较

两组间PANSS 量表在入组及3 个月时无差异，第6 个月时两组间各分量表及总量表评分均有显著性差异(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组间PANSS 比较(n=100，±s)

表2 两组间PANSS 比较(n=100，±s)

项 目 干预组 对照组t P基 线阳性量表12.12±5.51 12.42±5.84 -0.374 0.709阴性量表12.79±5.58 12.64±5.11 0.198 0.843精神病理量表25.95±9.71 25.09±10.05 0.616 0.539总 评50.86±18.56 50.15±19.01 0.267 0.790 3 个月阳性量表10.46±3.97 11.56±5.06 -1.709 0.089阴性量表11.20±3.96 12.17±4.78 -1.562 0.120精神病理量表23.02±6.70 24.02±8.81 -0.903 0.367总 评44.68±12.53 47.75±16.87-1.461 0.146 6 个月阳性量表 8.96±2.94 11.54±7.84 -3.080 0.002阴性量表 9.53±3.11 12.12±7.80 -3.082 0.002精神病理量表20.46±5.98 23.37±9.84 -2.527 0.012总 评38.95±10.38 47.03±24.04-3.086 0.002

2.2 两组间攻击风险比较

两组间攻击风险在入组时无差异，在第3、6 个月有显著性差异(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组间攻击风险评定表比较

3 讨 论

精神分裂症属于慢性疾病，需要长时间服药治疗，服药依从性差是普遍现象，容易导致高复发率和再住院率。频繁发作可能导致患者残留部分精神症状，严重影响了患者的生活质量。张敏等通过综合技能训练及家庭干预的实施，发现可有效减低精神分裂症的复发率和再住院率，对降低社会功能残疾具有积极作用［3-4］。本研究通过综合家庭、社区和职业康复，充分利用患者在家庭生活过程中可以利用的资源，同时也通过部门间合作的形式，发挥卫生专业人员和残联部门的凝聚力，共同促进患者病情的稳定。

通过表2 可以看出，两组间PANSS 的分量表和总评在6 个月时均有显著性差异，考虑原因，可能与通过健康教育，提高了精神病人和家属对疾病和服药重要性的认识，以及精防医生每月入户1 次，对患者也起到了监督作用，使患者的服药依从性增加，从而使患者的病情趋于稳定。本研究在第3 个月时两组间PANSS 各项数值无显著性差异，考虑康复训练取得效果可能需要一个较长时间，与于青、翟金国等研究相近［5］。

精神病患者的攻击行为可造成严重伤害，甚至危及生命，历来是精神卫生领域的关注焦点［6］，同时也是患者家属最担心发生的行为，而精神分裂症本身就是攻击行为的高风险之一［7］，有研究发现［8］，通过改善环境及气氛，可以提高患者的满意度，减少攻击行为。本研究的干预过程中包括了危机干预指导，希望增强患者与家庭成员的沟通能力，使一些小的矛盾能够及时得到化解，最大限度的避免出现此类行为。通过表3 发现，两组间患者在第3 和第6 个月时的攻击行为具有显著性差异，早于症状明显改善之前，说明通过良好的沟通，能够有效避免攻击冲动行为的发生，同时随着患者病情的改善，进一步降低了该类行为的发生。

本研究通过卫生、残联和家属共同合作，为患者提供支持，由于社会支持能够帮助个体应对生活中的事件，通过多种机制减轻患者在生活中受到的不良影响，促进和维持良好心身状态。精神分裂症患者通过单纯的药物治疗并不能完全解决康复问题，因此，大力发展以社区为基础的综合干预模式，并通过部门间合作，对于帮助精神分裂症患者回归家庭和社会具有重要的意义。本研究通过较短时间的研究，观察到的结果尚令人满意，但是否有长期效果还有待进一步追踪研究。

［1］中华医学会精神科分会.中国精神疾病分类与诊断标准［M］.3版.济南:山东科学技术出版社，2001:75-68

［2］汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册［M］.北京:中国心理卫生杂志社，1999:267-276

［3］张敏.行为技能训练对精神分裂症患者社会功能的影响［J］.上海护理，2011，11(3):14-16

［4］李广田，田志林，李达.家庭心理干预对首发精神分裂症患者的影响［J］.中国健康心理学杂志，2011，19(8):928-929

［5］于青，翟金国，赵靖平，等.综合技能训练对精神分裂症康复效果2年随访研究［J］.中国健康心理学杂志，2013，21(9):1340-1343

［6］Morrison E F.Violent psychiatric inpatients in a public hospital［J］.Sch Inq Nurs Pract.1990，4(1):65-82;discussion 83-6

［7］汪毅，甘明远.住院精神病患者攻击行为的临床特征［J］.中国健康心理学杂志，2013，21(9):1283-1284

［8］Nesset M B，Rossberg J I，Almvik R，et al.Can a focused staff training programme improve the ward atmosphere and patient satisfaction in a forensic psychiatric hospital?A pilot study［J］.Scand J Caring Sci，2009，23(1):117-124