社区全科医生发展现状调查及培养对策研究

陈宪泽，金恒宇，葛亮

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

全科医生团队服务模式有助于充分利用卫生资源，提高社区卫生服务能力，缓解当前医疗供需失衡等问题。因此，加强对社区全科医生培养模式与发展问题的研究显得尤为重要。

一、社区全科医生发展与培养现状调查——以福州市台江区宁化街道社区卫生服务中心为例

1.社区基本情况概述。台江区宁化街道社区卫生服务中心现承担着辖内福瑞、祥坂、长汀、宁化等四个居委会，包括34 540人常住人口的卫生预防与保健、基本医疗服务、康复与健康教育及计划生育技术指导等基本医疗卫生服务。中心设有全科医疗诊室、中医特色康复室、急诊室、口腔科、规范化预防接种门诊、儿童保健室、妇女保健室等公共卫生服务科室，为社区居民提供全科诊疗、急诊、巡诊和家庭健康服务等。

2.社区全科医生培训基本情况。（见表1）

就社区全科医生的渠道来源来看，主要分为岗位培训和骨干培训，都涉及全科医学的理论和实践培训。但二者之间的培训对象不同，培训内容差别在于岗位培训着重全科医生基础性课程，而骨干培训则增加了医患关系和管理方面的培训，是对岗位培训的进一步深化，具体详见表1。

表1　社区全科医生培训基本情况

3.采取全科医生签约服务模式。全科医生签约服务即全科医生通过与社区划片居民进行签约，建立相对稳定的服务关系，为居民提供慢病管理等一系列医疗服务。宁化社区卫生服务中心的全科医生团队由团队长（全科医生）、团队医生、护士、护师、妇儿保人员、公卫人员、计划免疫人员组成，一个团队5～10人，一个全科医生配2个护师。以居委会为范围，以团队服务形式划定责任区，分为福瑞社区、长汀社区、祥坂社区、宁化社区四个责任区。

4.社区全科医生签约服务情况及服务流程。目前，除了马尾区和闽侯县家庭医生签约数为零（见表2），其他区、县都进行了相应的签约服务。但从总体上看全科医生的数量与社区居民的基本卫生服务需求量不匹配，存在较大的差距。

表2　福州市全科医生签约服务工作进展情况表

二、当前社区全科医生队伍培养与运行机制存在的问题

1.全科医生培养认识误区及资金支持不够。调研发现，由于社区卫生人力资源有限，部分社区卫生服务中心出于本中心全局工作的考虑，对全科医学培训不重视，对培训工作不太支持，大多处于被动接受全科医学培训，没有认识到全科医生培训的目的和出发点，一定程度上阻碍了全科医生的培养和社区卫生服务中心全科医疗水平的提高。另外，政府对基层卫生服务机构的资金投入还不够，虽然每人有一定额度的补贴，但社区开展活动依然存在资金缺乏的情况，无法为全部居民提供计划内的基本卫生服务。

2.质与量不足且中西医全科医生占比不合理。经济的高速发展伴随居民对医疗卫生服务的需求日益增大，大力发展社区全科医生显得尤为重要。但目前社区全科医生及专家数量存在较大缺口，一些高素质的人才都选择去综合性的大医院工作，而不愿意在基层卫生医疗机构服务，一定程度上也造成了社区卫生服务中心人才的流失，总体的质量偏低。另外，福建省中医类别全科医生占基层全科医生的比例只有16%，而西医则占到了84%，中西医全科医生在基层全科医生中的比例严重失调。

3.基层医疗机构社会认可度低。基层医疗机构还缺失广泛的社会认可，认为全科医生“不专”、“不精”，居民不愿到社区就诊、不主动接受健康检查和教育的现象普遍存在。另外，当前社区全科医生职称评定机制不完善，一般按照医生资格职称评定标准，加之收入水平低，报酬无法体现其工作的价值，积极性调动存在制度障碍，不利于吸引全科医生进入社区，更不利于全科医生的培养和发展。

4.教育培训体系不完善。一是师资水平不高。全科医生培训的师资队伍水平和能力是全科医生培训体系的核心要素，直接关系培训的效果。由于全科医生培训体系发展较迟，导致社区基地带教师资水平不高：一是学历及职称不高，导致其业务能力相对较弱；二则带教经验较少，教学手段单一，致使学生学习的积极性不高。二是培训基地建设与管理不健全。全科医生培训基地是培养全科医生最核心的实践实训场所，但大多数实践基地没有准确的理解全科医学的理念，按照固定的模式来安排实习，而忽略了全科医生培训的实质。其次，全科医学培训基地管理不够完善，表现为全科医生培养带教管理制度的缺失，与之相衔接的管理队伍建设的滞后，缺乏对培训规定和要求的严格执行，使得教与学流于形式，严重影响培训效果。三是理论与实践脱节。社区全科医生培训由理论教学、临床轮转和社区实践3个部分组成。由于参加培训学员的专业、所学科目、对知识的吸收程度等方面的差异较大，培训无法提供差异化的培训方案。调查还发现，实践教学培训深度不够，理论教学与基层实际工作存在较大距离。

三、国内外全科医生培养模式比较分析

1.英国全科医疗模式。在英国，全科医师扮演着重要角色，服务范围较为广泛，提供包括慢病管理、初级保健（婴幼儿保健）、健康教育等医疗卫生服务，患者大部分的医疗问题都可以在全科医生处解决。这应该归功于英国的五年制全科医学教育体系，此体系包括医学本科教育、毕业后教育和继续教育三个阶段[1]。前两年主要是以基础理论和原理为学习重点，后三年则将理论或原理应用化，倾向于临床实践经验，分组并深入临床，全面掌握全科医疗的病人和全科医疗服务的知识与技能。其中第四学年需接受4-10周的全科医生理论强化学习，毕业后还需经1年的实习，合格后才具有行医资格。调查显示，在英国约有一半的医学生会通过继续教育培训成为全科医生，进而服务于在综合医院或社区诊所[2]。

2.美国家庭医生模式。家庭医生是美国全科医师的典型代表。1968年美国家庭医学委员会（ABFP）成立，标志着全科医学成为重要的医学二级学科，与内科、外科同等重要。四年的基础医学教育中开设了全科医学课程，家庭医学专业方向的医学毕业生要成为全科医生，必须向具备家庭医生培训项目的医院提出申请，考核通过后方可参与为期三年的医院家庭医学住院医生培训项目[3]。其中前两年主要在医院培训，但每周都要到社区诊所实习，最后1年全部在社区诊所进行实践。住院医师培训项目采取考试与培训有序开展，不断循环提高，具体为住院医生每年参加由ABFP组织的统一考试，考试合格即进入下一阶段培训，直至通过ABFP组织的资格考试，获取全科医师资格证书，具有全科医师资质。为了保证家庭全科医生水平与能力，美国于1969年实施了家庭全科医生资格再认定制度，全科医师资格证书有效期为6年，为了能连续具有执业资格，全科医生必须通过ABFP全科医师资格再认证考试，这样可以实现对全科医生能力的连续性评价，可保证在基层服务的家庭医生在知识和技能上保持不断更新[4]。

3.台湾全科医生培养模式。台湾的医学生首先都要经历7年的专业学习，内容包括内、外妇、儿等全科医学的学习。全科医生毕业后，必须要在大医院接受满3～5年的住院医生规范化培训，培训内容包括内外妇科、精神医学、社区医疗和老年医疗等。台湾“社区医疗群”模式是全科医生发展的另一个重要途径。所谓社区医疗群就是一个大医院搭配周边好几个诊所，与之形成合作关系。医生可以多点执业，大型医院的全科医生一般每周都有一天在社区或诊所坐诊，如遇社区无法解决的问题，患者可转诊至大医院，利用多点执业的优势，医生可以跟踪病人在大医院病情的进展，保持治疗与康复的连续性，这种模式既有利于大型医院专心治大病，也有利于全科医生提高自身水平。

四、社区全科医生培养途径与措施

社区卫生服务能力的提高离不开全科医生的培养，为基层医疗卫生服务机构培养专业素养过硬的全科医学团队，已成为解决城乡医疗资源不均衡，老百姓看病难看病贵的重要手段之一。其中增量培养和存量转化是培养社区全科医生的两个重要途径，只有“两手抓”，才能真正实现社区全科医生的可持续发展，为社区卫生服务提供人才支撑。

1.增量培养方面。一是加强全科医学学科建设。在国家政策支持下，高等医学院校要充分利用自身在学科与人才培养的优势，在基础医学教育不断发展的基础上构建全科医学培养体系。制定全科医学师资队伍建设规划，提高全科医师师资队伍建设水平，鼓励高水平的教师和临床专家承当全科医学教学任务。二是加强师资队伍建设。我国的全科医学教育起步较迟，全科医学师资队伍严重匮乏。就当前所面临的情况，应构建由专职和兼职教师组成的全科医学师资。专职师资主要来源于医学院校具有扎实专业知识与理论基础，教学经验丰富和具有一定临床经历的专业教师，经过全科医学专业的塑造后转型为全科医学教育师资。兼职师资主要是指在综合性医院和社区卫生服务机构中从事临床工作的临床医师和管理人员，担任兼职全科医学师资，为全科医学生对于理论知识与临床技能的学习提供人才支撑[5]。三是加强实践基地的建设。全科医生规范化培训强调全科医学理论、临床技能及公共卫生实践能力的培训。临床教学实践基地是全科医生培养的重要载体，按照规定一般应为二级及以上的综合性医院，医院的设施及临床各科室齐全，带教教师熟悉全科医学教育模式，并且有较强的临床实践技能；在社区教学实践基地方面，除了要加强教学基地带教人员的培训以外，还应该鼓励医学院校的专职教师下社区对学员进行指导，这样不仅能弥补教学基地带教老师的匮乏，还能提高教师自身的水平。四是加强职业继续教育。加强继续教育是适应医学模式及医疗服务需求转变的需要，是提高全科医生职业能力重要渠道。应根据全科医生实际情况来制定继续教育需求与培训计划，把所有的全科医生当作培养对象，有针对性地提高继续教育与培训的实用性，并且把这种教育贯穿在学员的整个学习生涯当中。

2.存量转化方面。一是稳定社区全科医生人才队伍。完善医师任职资格制度和全科医生薪酬制度，扫除不利于全科医生发展的体制机制障碍，为稳定社区全科医生人才队伍打下基础。在维持现有全科医生团队的基础上，通过返聘吸引离退休医生加入全科医生队伍，不仅弥补社区全科医生的不足，还可发挥离退休医生在临床诊疗中的经验优势，提高社区医疗服务效率。此外，也可通过多种形式让卫生服务志愿者或实习生参与社区卫生服务，成为全科医生的助手，缓解社区全科医生人手不足的现状。二是构建中医人才吸引机制。中医强调以预防为主、覆盖范围广、历史久远、群众基础好，这样才适合推广。政府应构建中医全科医师转化机制，社区主动吸收中医专业毕业生或中医师成为全科医生。将中医学的临床和施教与全科医学相结合，在中医临床人员中培养全科医生，是培养全科医生的重要渠道，是具有中国特色的中医全科医疗模式。三是拓宽全科医生的职业发展路径。政府应引导全科医生以多种方式执业，从“一点执业”到“多点执业”、“全科个人”到“全科团队”的转变。学习台湾“社区医疗群”的模式，加强大型综合性医院与周边诊所及社区的合作，鼓励医院全科医生或医疗专家定期到社区坐诊，发挥帮扶带的作用。为了吸引优秀的全科医学人才，地方政府可根据实际情况制定激励机制，使更多优秀全科医学专业技术人才到基层医疗卫生机构工作。四是实行服务与绩效挂钩的管理手段。社区全科医生受政府投入和社区卫生服务中心为居民提供医疗卫生服务的能力等因素制约，其收入待遇无法体现其工作价值。政府应建立以签约居民的数量、门诊量、服务质量和居民满意度等为主要指标的全科医生晋升和薪酬考核体系。同等条件下，经过全科医师规范化培训并且在基层医疗机构就职的，可优先晋升为全科主治医师；对于有职业经验的全科医师，基层医疗机构可优先录取，形成医疗服务与个人收入挂钩的激励制度，不断提高社区卫生服务中心的工作效率和服务水平，进而调动医务人员的积极性，促进基层卫生服务机构的健康发展。◆

【参考文献】

[1]金晶,马亚楠,何钦成.英美全科医学教育模式及对我国城市社区卫生人才队伍建设的启示[J].现代医院管理,2007,（18）：76～78．

[2]宋徽江,毛春芳,李荣华．英国全科医生培养概述[J].社区卫生保健，2004，3（1）：16～17.

[3]Evans J,Goldacre MJ，Lambert TW.View of junior doctors on the specialist registrar(SPR)training scheme:Qualitative study of UK medical graduates[J].Medical Education,2002,（36）：1122～1130.

[4]黄煊.美国的全科医学和全科医生[J].中国社区医学，2001，（7）：101～102.

[5]吴沛新,陈琦.关于大力发展全科医学教育、培训全科医生的几点建议[J].中国全科医学，2004，7（7）：441～443.