精索静脉曲张手术疑似失败一例报告及再手术指证探讨

王海，严肃，李宏军

（中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院泌尿外科，北京 100730）

精索静脉曲张为泌尿男科常见疾病，并可对睾丸生精功能产生一定的不良影响［1］。虽然手术是否能提高其生育能力尚存在争议，但对不育症患者，手术治疗精索静脉曲张改善精液质量已为多数医生所认同。但由于手术指征尚无统一标准［2］，对复杂精索静脉曲张手术适应证的掌握更为困难，尤其是手术后疗效不满意患者的后续治疗，是否选择再次手术，相关探索较少。本文回顾一例疑似精索静脉曲张手术治疗失败患者的诊治经过，结合文献复习，探讨精索静脉曲张再次治疗的手术指征。

一、病历资料

1.病例：男性，21岁，未婚，左下腹坠痛不适渐加重1个月。

2.精液常规：pH7.0，精液量4.9ml，液化时间30min，精液涂片镜检仅偶见一个活精子。

3.查体：左侧阴囊可见明显的下坠和膨隆，触诊双侧阴囊具有明显的压缩感，平卧后局部的下坠和饱满明显缓解。

3.超声检查：左精索静脉直径0.36cm，右精索静脉直径0.26cm，乏氏动作仅左侧可见返流；左侧睾丸4.6cm×2.6cm×2.0cm，右侧睾丸5.6cm×3.3cm×2.7cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。

住院后经各项检查确诊为双侧精索静脉曲张（左侧Ⅲ度，右侧Ⅱ度）伴局部不适及精液质量严重异常。

二、治疗经过

在排除手术禁忌证后，行腹腔镜双侧精索静脉高位结扎术。

术后2个月自觉局部坠胀、疼痛症状明显缓解，但双侧精索静脉迂曲较术前更加明显，患者怀疑手术失败，要求再次手术治疗到我院就诊。

再次入院后查体：双侧阴囊膨隆饱满，触诊精索静脉压缩感明显，但平卧后无明显缓解，增加腹压后亦无明显加重。超声检查：左侧精索静脉直径0.31cm，右侧精索静脉直径0.24cm，乏氏动作后双侧均未见明显返流；右睾丸鞘膜积液深约3cm。

结合上述查体及辅助检查资料，推测患者左侧精索静脉曲张存在，右睾丸鞘膜积液为术后局部组织水肿、局部回流受阻可能性大，建议暂不考虑手术治疗，观察等待，并对局部不适给予对症药物（迈之灵300mg，2次／d）及物理治疗（下腹部热敷）。

三个月后复诊，复查精液常规，精液质量有所改善：pH7.0，液化时间30 min，精液量4.6 ml，镜检可见0～3 个活精子／HPF，0～3 个死精子／HPF。超声检查：左侧精索静脉宽0.42cm，右侧精索静脉宽0.34cm，乏氏动作后未见明确返流；右侧睾丸5.7cm×3.3cm ×2.8cm，左侧睾丸4.6cm×2.6cm×1.9cm，双侧睾丸包膜光整，内部回声均匀。彩色多普勒血流成像（CDFI）：未见异常血流信号。双侧睾丸鞘膜未见明显积液。

三、讨论

精索静脉曲张在一般人群中的发病率约为15%，在不育症患者中的发病率约为30% ～40%［3］，而在继发性不育症患者的发病率高达60%～70%［4］，严重危害男性生殖健康。

手术仍是公认的主要治疗手段，但手术指证尚无统一标准［2］。目前广为接受的手术适应证：（1）精索静脉曲张引起患侧局部坠胀疼痛且不能耐受；（2）男性不育伴精液质量异常，患者期望恢复自然生育能力。但术后疗效不满意、并发症及复发问题常常成为困扰后续治疗选择的主要因素，对复杂精索静脉曲张手术适应证的掌握更为困难，尤其是手术后疗效不满意患者的后续治疗，是否选择再次手术，相关探索较少。

各种术式的术后并发症不尽相同。结合文献分析，显微外科手术的并发症发生率最低，开放手术的并发症发生率最高，腹腔镜手术的并发症发生率介于两者之间，但其和开放手术相比无明显差异。腹腔镜术后并发症包括空气栓塞、动脉损伤、生殖神经损伤、鞘膜积液、小肠损伤等，鞘膜积液是腹腔镜手术后最为常见的并发症之一，淋巴管结扎是其主要原因。根据多中心的文献报道，采用不保留淋巴管的腹腔镜手术，术后鞘膜积液的发生率高达40%［5］。Rizkala等［6］报告在保留淋巴管和不保留淋巴管的腹腔镜手术后鞘膜积液发生率分别为4.5%和43.3%，Chiarenza等［7］报告分别为0%和10.1%。Ding等［8］总结了各大数据库数据后认为，显微外科技术相比腹腔镜、开放手术可显著降低术后复发和鞘膜积液的发生。Diamond等［9］报告了一组青少年病例，在腹腔镜术后鞘膜积液的发生率明显高于开放手术组，尤其是双侧精索静脉曲张手术患者中更为常见，约为32%，淋巴管损伤、结扎是引起水肿、睾丸鞘膜积液的主要原因。为了降低术后睾丸鞘膜积液发生率，已有应用亚甲蓝术中标记淋巴管并在手术中加以保护的研究报道［10］。

各种精索静脉结扎术式的复发率存在差异。传统的开放手术复发率在10%～45%左右［4］，腹腔镜精索静脉高位结扎术后复发率在6%～15%［11］，显微外科技术复发率最低，约0%～2%［12］。术后复发的原因以漏扎精索动脉伴行静脉最为常见，而显微外科技术可显著减少此类情况的发生。据报道，传统开放手术保留精索动脉较不保留动脉术后复发率下降约3.5%～20%［13］。其他引起复发的原因包括腹股沟内或腹膜后存在由睾丸发出的并行血管、结扎近端存在旁路静脉，以及膨胀的提睾肌静脉、精索内静脉交通支形成等［14］。

术后复发需与术后近期精索静脉仍迂曲无缓解相鉴别。术后近期精索静脉仍迂曲主要是由于侧枝循环建立的缓慢或不佳有关，不是复发的特征；而复发则是以精索静脉存在返流、乏氏试验阳性为特点，此为鉴别的关键条件。精索静脉曲张经过手术治疗后，部分患者对疗效不满意，并可能存在并发症及复发问题，使得后续治疗选择变得非常复杂，需要谨慎。对术后超声检查精索静脉曲张程度加重而未见返流的患者，需谨慎诊治，动态观察患者的精液质量、精索静脉曲张程度的变化以明确诊断。

选择对精索静脉曲张的再次手术治疗只能因为手术失败（存在明确的返流征象）且未能实现患者求治的原始诉求（疼痛不适与精液质量无改善）。本例患者的症状、体征、影像学检查及实验诊断均不支持复发（患者术后症状有明显减轻；查体及超声检查：局部静脉血流与体位及腹压变化不明显，无明确的返流迹象存在；术后观察时间过短，术后2个月内多处在侧枝循环建立不完善阶段），因而谨慎采取观察和对症治疗。经观察等待及对症处理改善局部情况后，患者精液质量较前有所改善，睾丸鞘膜积液消失，进一步确证是由于术后并发症（侧枝循环建立不佳）所致。而这种情况在同类手术中是比较常见，综合文献报道术后水肿发生率约为3%～33%，平均约7%，鞘膜积液发生率为5%～21.3%［15］。患者的临床表现（鞘膜积液及坠胀感）可随着时间推移而逐渐消退，配合药物及局部治疗可以加速其康复，改善局部不适症状［16］及精液质量［17-18］。

综合上述情况结合文献复习，我们认为要明确精索静脉曲张术后复发的诊断标准，选择再次手术的指证应该严格掌握。精索静脉曲张手术之后一旦出现容易混淆的情况，仔细分析病情可为后续治疗做出合理选择。一旦发生误判选择错误而选择再次手术，例如本例患者将不仅不能解决其原始诉求，而且还会使局部血液循环遭到进一步破坏而加重局部的充血水肿和鞘膜积液，甚至还会出现明显的坠胀不适症状，使整体病情加重，更加不利于康复，后果严重。因此，术后应观察3～6个月再进行综合判定精索静脉情况。

我们建议精索静脉曲张手术疑似失败尤其是双侧手术等的再次手术指证为：（1）观察有明确的复发征象（与体位相关的精索静脉曲张及血液返流）存在；（2）患者的原始诉求（疼痛不适、精液质量异常）仍然存在且无改善。对于难以判断的患者，建议观察等待并进行对症处理，可能会使“假象”复发者局部的解剖和功能状态获得改善，有助于进一步的准确判断。常用的方法是：尽量减少一切增加腹压的行为方式，配合改善血液循环及抗氧化应激药物，并配合局部物理疗法，可改善局部血液循环状态。

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