卵巢低反应人群在控制性卵巢刺激中的FSH 剂量有无极限？

叶虹

（重庆市妇产科医院遗传与生殖研究所，重庆 400013）

卵巢低反应（POR）是指在控制性卵巢刺激（COS）中卵巢对外源性FSH 的反应性下降，表现为获卵数减少，取消率增加和妊娠率下降。POR 发生率约9%～24%，是不育症治疗最棘手的问题之一。2011年之前对POR 的定义非常混乱，无统一诊断标准，无统一治疗人群，治疗措施的有效性很难评估。为了客观评价低反应人群各种治疗方案的有效性，2011年欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）共识中对POR 定义提出了Bologna标准［1］：（1）：年龄≥40岁或存在其他POR 的风险；（2）：前次POR 史（常规刺激方案，获卵数≤3个）；（3）：卵巢储备试验提示异常［窦卵泡数（AFC）＜5～7个或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1ng／ml］。以上3点至少符合2点可定义为POR。

一、POR 常 见 原 因

1.卵巢储备功能减退（DOR）：虽然引起POR的原因是有多种因素，但DOR 是最主要和最常见的原因，从2011年ESHRE 关于POR 诊断共识的Bologna标准不难看出，POR 的诊断标准倾向于DOR，但POR 不等同于DOR，DOR 是指卵巢内在的储备功能下降而不能募集到足够的卵泡，即使用大剂量外源性FSH 也很难募集到足够的卵泡，是卵巢老化的重要特征，而POR 是指卵巢对外源性FSH 反应不良致发育卵泡数减少，它可能是外源性FSH 未达促卵泡发育阈值所致，也可能是DOR 所致。因此，两者之间不完全相同，但密切相关，POR通常是卵巢老化的第一个征兆。

2.FSH 受体表达不足：FSH 受体是颗粒细胞上表达的G 蛋白偶联受体，它由腺苷酸环化酶活化，提高细胞内介导FSH 信号传输的cAMP浓度，FSH 与FSH 受体的相互作用引发细胞内的信号通路以决定颗粒细胞的增殖和分化，FSH 的作用明显依赖于FSH 受体量和FSH 受体诱导的信号，FSH受体表达水平明显影响FSH 作用。FSH 促进颗粒细胞产生雌激素和健康卵泡发育，FSH 受体表达不足将降低颗粒细胞的增殖和分化，减少雌激素分泌。FSH 受体对确定FSH 刺激的卵巢反应性方面起着根本作用，研究显示，在卵巢储备功能正常的POR患者中，颗粒细胞FSH 受体在mRNA 和蛋白水平的表达均有下降［2］。因此，FSH 受体的低表达可能是卵巢对FSH 刺激低反应的原因之一，增加FSH剂量对改善卵巢反应性的收效甚微甚至完全无效。

3.FSH 受体基因多态性：FSH 受体基因多态性可影响卵巢对外源性FSH 刺激的敏感性，是调控雌激素活性的重要调节因子。FSH 受体单核苷酸多态性与卵巢储备及生殖老化无关，但与卵巢反应性相关。FSH 受体Ser680 基因型是FSH 刺激的一种卵巢反应抵抗因子，降低FSH 受体敏感性。该基因型妇女的基础血清FSH 水平会轻微升高，月经周期延长。研究显示，与FSH 受体Asn680或杂合子基因型比较，FSH 受体Ser680纯合子基因型对外源性FSH 促排卵则需要更高的FSH 剂量才能达到与Asn680或杂合子基因型相同的卵巢反应和雌激素水平，但妊娠结局无明显差异［3］。最新Meta数据分析显示，FSH 受体Ser680 基因型在卵巢低反应的发生中起一定作用［4］。通过增加FSH 剂量可改善卵巢反应性和雌激素的水平，目前尚不知FSH 受体基因多态性是否影响妊娠结局。

4.LH 基因变异：由多态碱基变化引起的LH-β亚单位的遗传基因变异是常见的LH 变异类型，尤其在北欧妇女中较常见，LH 基因变异将影响FSH敏感性和卵巢对FSH 的反应性。与LH 基因野生型比较，LH 基因变异型的LH 体外生物活性更高，半衰期缩短。Alviggi等［5］对204名正常促性腺激素功能妇女检测LH 基因中发现，有22名妇女存在LH 基因变异，其中21名杂合子，1名纯合子，从对FSH 的反应性看，纯合子和杂合子达到卵巢充分反应所需的FSH 剂量较对照组（野生型）明显增加，这说明FSH 促排卵所需剂量与LH 基因变异明显相关，LH 基因变异会改变卵巢对FSH 的反应性，同时也提供了卵巢对促性腺激素反应反馈机制的间接证据。

二、POR 极限FSH 剂量

虽然POR 至目前并无最佳COS 方案，增加FSH 剂量是一种非常常见的方法，但FSH 剂量增加至多少是极限并无统一意见。FSH 剂量达到卵泡FSH 阈值才能促进卵泡发育，FSH 的剂量必须克服敏感性最低卵泡的FSH 阈值。在周期早期，增加FSH 剂量是卵泡募集过程的关键因素。在COS中，卵泡早期使用超过FSH 阈值的大剂量外源性FSH 可增加卵泡募集，卵泡发育中、晚期持续给予外源性FSH 可干扰FSH 的下降，维持FSH 阈值窗，以促使多个卵泡发育。一般正常卵巢储备妇女COS的FSH 启动剂量是150～225U，就能获得良好的卵巢反应。然而，随着妇女年龄增大，卵巢储备下降等POR 因素存在时，卵巢对FSH 的反应性降低，使用常规剂量不能获得良好的COS 反应。因此，希望通过加大FSH 剂量来纠正卵巢对FSH 的抵抗。当使用150～225 U／d 的FSH 发生低反应时，临床上常将FSH 剂量增加至300、450、甚至600U／d，希望能增加获卵数，得到更多的胚胎。这种做法可能会使少部分POR 获卵数增加，但总体妊娠结局并无明显改善。事实上，FSH 剂量超过300U／d并无益处［6］。300U／d是POR 较为常用的极限剂量。

三、FSH 剂量过大无获益的原因

1.FSH 受体饱和：FSH 的剂量增加虽然使血中的FSH 浓度升高，增加与FSH 受体的结合量，但当FSH 受体达到饱和时，卵巢的反应更多取决于可募集的卵泡数而不是循环中FSH 的浓度。由于POR 通常窦卵泡计数（AFC）少，可募集的卵泡数明显减少，因此仅靠增加FSH 量来改善COS的有效性是十分有限的。

2.FSH 受体降调：长时间FSH 刺激将会降调FSH 受体，这种降调效应是伴随降调类固醇合成使靶细胞内cAMP量减少，该现象被认为是促性腺激素受体水平调节过程所引起的后果，它通过解偶联或细胞表面激素受体复合物的聚集和随后的内化引起［7］。DOR 妇女常常表现为升高的基础血清FSH水平，此时给予大剂量FSH 很难克服前个周期的黄体期对早卵泡募集的过度影响，有报道显示，雌激素、孕激素及避孕药的预处理可消除黄体，抑制内源性FSH，使血清FSH 降至正常水平，有可能恢复被降调的FSH 受体敏感性［8］。

3.卵母细胞、胚胎质量受损：人类生育力较其他哺乳动物明显低下，30%以上早期胚胎不能发育成胎儿，其原因就是大量的染色体异常所致。胚胎的非整倍体率随母亲的年龄增大而增加，随母亲的年龄增加，卵母细胞染色体不分离的比率增加。虽然非整倍体的确切发生机制并不清楚，但胚胎非整倍体常发生于母亲高龄、反复自然流产及反复着床失败的患者。甚至有研究认为与COS方案也可能相关。Barrt等［9］比较了标准GnRH 激动剂长方案与微刺激方案获得的胚胎染色体核型分析结果，虽然微刺激获卵和获胚胎数较长方案少，但获得的正常染色体核型的胚胎数相似，胚胎非整倍体率明显减少。另外，两细胞期胚胎分析发现，长方案较微刺激方案明显增加胚胎染色体嵌合率，该胚胎嵌合率的增加被认为是卵巢刺激致有丝分裂错误所致。微刺激与长方案的区别主要在于微刺激不干扰自然月经周期卵泡的募集和选择，为避免卵泡生长过程中生理性FSH 水平下降致卵泡闭锁，仅给予少量FSH 以维持FSH 阈值窗，以促使多个卵泡正常发育，而长方案则是完全干扰了自然周期的卵泡募集和选择，使用大剂量FSH 促排卵，使不同发育阶段的大量卵泡均非选择性地生长。动物实验显示，卵母细胞的生长和成熟与卵泡的发育和卵母细胞与颗粒细胞间的双向信号的出现相关，卵母细胞必须获得胞质和核的成熟才能维持早期胚胎的发育，调节卵泡发育信号的复合体相互作用可能改变卵母细胞发育晚期阶段的生长，增加染色体减数分裂期的不分离的风险［10］。该发现为微刺激增加染色体正常胚胎比率提供了依据，提示过分干扰生理的卵巢刺激方案及大剂量FSH 刺激将影响由此产生的胚胎染色体分离能力。

［1］ Ferraretti AP，La Marca A，Fauser BC，et al.ESHRE consensus on the definition of‘poor response’to ovarian stimulation for in vitro fertilization：the Bologna criteria［J］.Hum Reprod，2011，26：1616-1624.

［2］ Cai J，Lou HY，Dong MY，et al.Poor ovarian response to gonadotropin stimulation is associated with low expression of follicle-stimulating hormone receptor in granulosa cells［J］.Fertil Steril，2007，87：1350-1356.

［3］ La Marca A，Sighinolfi G，Argento C，et al.Polymorphisms in gonadotropin and gonadotropin receptor genes as markers of ovarian reserve and response in in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2013，99：970-978.

［4］ Moron FJ，Ruiz A.Pharmacogenetics of controlled ovarian hyperstimulation：time to corroborate the clinical utility of FSH receptor genetic markers［J］.Pharmacogenomics，2010，11：1613-1618.

［5］ Alviggi C，Clarizia R，Pettersson K，et al.Suboptimal response to GnRHa long protocol is associated with a common LH polymorphism［J／OL］.Reprod Biomed Online，2009，18：9-14.

［6］ Centre for Clinical Effectiveness in Women labeled as poor responders to ovulation stimulation in an assisted reproduction program，is there evidence for the effectiveness of increasing the total dose of FSH above 3000IU？［DB］Cohrane Database，2000HTA-20030660.

［7］ Amsterdam A，Hanoch T，Dantes A，et al.Mechanisms of gonadotropin desensitization［J］.Mol Cell Endocrinol，2002，187（1-2）：69-74.

［8］ Keay SD，Liversedge NH，Mathur RS，et al.Assisted conception following poor ovarian response to gonadotrophin stimulation［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104：521-527.

［9］ Baart EB，Martini E，Eijkemans MJ，et al.Milder ovarian stimulation for in-vitro fertilization reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo：a randomized controlled trial［J］.Hum Reprod，2007，22：980-988.

［10］ Hodges CA，Ilagan A，Jennings D，et al.Experimental evidence that changes in oocyte growth influence meiotic chromosome segregation［J］.Hum Reprod，2002，17：1171-1180.