颅内血肿微创清除术联合白蛋白治疗高血压性脑出血的临床观察

孙勇　范国峰　潘涛　沙杜鹃　张均　操淮芳

作者单位: 210002南京市，中国人民解放军第四五四医院急诊科(孙勇、操淮芳);南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心(范国峰、潘涛、沙杜鹃、张均)

颅内血肿微创清除术联合白蛋白治疗高血压性脑出血的临床观察

孙勇范国峰潘涛沙杜鹃张均操淮芳

作者单位: 210002南京市，中国人民解放军第四五四医院急诊科(孙勇、操淮芳);南京大学医学院附属鼓楼医院急诊中心(范国峰、潘涛、沙杜鹃、张均)

【摘要】目的评价颅内血肿微创清除术联合白蛋白在高血压脑出血中的治疗作用。方法50例高血压脑出血颅内血肿微创清除术后患者随机分为治疗组(n =27)和对照组(n =23)，治疗组术后采用白蛋白治疗，对照组术后采用常规内科方法治疗;观察术后1、15 d患者神经功能缺损评分及脑水肿面积，并观察两组临床疗效。结果2组患者神经功能缺损评分、脑水肿面积及临床疗效差异有统计学意义(P＜0.01)。结论白蛋白能有效地减少高血压脑出血患者微创清除术后血肿周围水肿面积，改善神经功能缺损，提高临床治疗效果。

【关键词】脑出血;颅内血肿微创清除术;白蛋白

项目来源:南京市医学科技发展项目基金(编号: YKK13083)

E-mail: 552195776@ qq.com

颅内血肿微创清除技术(microinvasive craniopuncture technique，MPST)是继脑出血内科治疗和外科开颅血肿清除术之后的一种新技术，我科自2004年开展此项手术，取得了很好的疗效及有益的经验［1－3］。MPST能有效清除局部血肿，但临床仍发现部分患者术后病灶周围水肿仍较明显，导致病情恶化，甚至死亡。自2010年以来我们在MPST术后常规治疗基础上加用白蛋白治疗，本文将临床随机对照观察结果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2008年1月至2013年12月共入选南京大学医学院附属鼓楼医院50例高血压脑出血患者，入住急诊EICU并行颅内血肿微创清除术治疗。随机分为治疗组(n =27)和对照组(n =23)，2组患者资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1　2组间临床资料比较

1.2病例选择(1)入选标准:既往有高血压病史，经颅脑CT检查证实为脑出血;发病时间6～24 h;颅内血肿位于基底节区或皮质下;幕上血肿30～80 ml、引起明显的临床症状者，小于30 ml但位于重要功能区并引起严重功能障碍者。(2)排除标准:小脑出血或脑干出血者;脑出血原因为动静脉畸形、动脉瘤、脑肿瘤、恶性血液病、凝血障碍以及颅脑外伤。

1.3治疗方法

1.3.1颅内血肿微创清除术:采用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，以最大血肿层面的血肿中心为靶点，经CT简易立体定位，避开头皮和脑膜大血管、侧裂区血管及大脑主要功能区，在头皮上确定相应穿刺点，经常规消毒后，局部麻醉下将相应长度的YL-1型穿刺针经皮钻颅穿入血肿，并在颅骨上自锁固定，拔除针芯，用注射器抽出少许血肿液，制造工作腔，然后用血肿粉碎针推注0.9%氯化钠溶液+尿激酶，必要时肝素生理盐水反复冲洗，将血肿液化经侧管引流排出颅外，首次清除血肿体积月60%～70%，然后引流2～3 d，至血肿全部清除。拔除穿刺针，伤口无须缝合，包扎后一般3～5 d愈合。

1.3.2术后白蛋白用法: 2组患者均按照美国心脏病学会/美国卒中协会指南进行常规治疗，如脱水、控制血压、营养支持、控制感染等对症支持治疗［4］。治疗组在此基础上加用白蛋白，即颅内血肿微创清除术后立即给予白蛋白10 g(20% 50 ml)、2次/d、3 d为1个疗程。

1.4临床观察指标参照全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准及颅脑CT检查结果，观察患者术后第1天和第15天的神经功能缺损评分和血肿灶周最大水肿面积;临床疗效评定:显效:意识转清醒，精神改善，瘫痪肢体肌力提高2～3级，血肿周围水肿面积减少50%以上;有效:意识转清醒，精神稍改善，瘫痪肢体肌力提高1级，血肿周围水肿面积缩小20%以上;无变化:治疗前后基本相同;恶化:病情加重。

2　结果

2.12组术后神经功能及水肿面积比较术后第1天和第15天评估2组神经功能缺损评分，并复查颅脑CT计算血肿周围最大水肿面积。术后第1天2组评分和水肿面积差异无统计学意义(P＞0.05)，术后第15天治疗组神经功能缺损评分较对照组明显减少，最大水肿面积也减轻，两者比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2　2组术后神经功能缺损评分和灶周最大水肿面积比较±s

表2　2组术后神经功能缺损评分和灶周最大水肿面积比较±s

注:与对照组比较，*P＜0.01

组别　神经功能缺损评分(分)　灶周最大水肿面积(cm2)治疗组(n =27)术后第1天　23±7　4.0±0.8术后第15天　10±3*　2.4±0.4*对照组(n =23)术后第1天　23±6　4.2±0.8术后第15天19±4　3.4±0.9

2.22组临床疗效的比较治疗组总有效率(显效+有效)为88.9%，优于对照组69.6%，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3　2组患者术后第15天疗效比较　例(%)

3　讨论

脑出血占全部脑卒中的20%～30%，发病后1个月内病死率为35%～52%，而高血压脑出血是非创伤性颅内出血最常见的原因。颅内血肿占位效应引起颅内高压、脑疝等，但有研究表明，血肿释放毒性物质是血肿周围脑水肿的重要机制［5，6］。因此，急性期有效清除血肿是脑出血治疗的关键［7，8］。国内华山医院前瞻性对照研究表明，MPST创伤小、安全性高，其中血肿的有效液化并引流是该微创手术的关键，为进一步加强引流效果［9］，近期国外有报道联合rt-PA及超声溶栓微创引流颅内血肿，能迅速清除血肿，并有良好安全性［10］。因此，近年来MPST在全国各级医院得到大力推广，尤其受到医疗条件有限的基层医院的青睐，取得良好的临床疗效。但我们在临床中发现颅内血肿清除术后，血肿病灶周围水肿并不随之消退，有时甚至有所进展，从而仍然引起颅内压增高，形成脑疝、压迫脑干，甚至死亡。

脑出血后血肿周围水肿具体机制目前仍不明确，参与因素较多。但临床及实验研究认为，脑出血后脑水肿与下列因素有关: (1)血肿体积效应压迫周围脑组织微血管，引起局部脑血流下降，导致轻度细胞毒性脑水肿［11，12］; (2)血肿血清蛋白渗出和凝血系统激活，如凝血酶对水肿形成有重要促进作用［13－15］; (3)血脑屏障破坏或通透性增加［16］; (4)红细胞分解产物和血红蛋白与延迟脑水肿形成有关［17］。MPST治疗能够减轻血肿占位效应，但对脑水肿形成的后三种因素影响较小。临床常用甘露醇脱水降颅压治疗，但存在早期使用可能继续出血发生率增高，大剂量反复应用导致电解质紊乱、肾脏损害发生率升高等缺点［18］。

因此，我们在MPST后继续给予白蛋白联合治疗，希望进一步减少病灶周围水肿的形成。结果表明，该治疗方法确实能够减轻术后脑水肿，并改善神经功能，提高临床疗效。白蛋白在脑出血中的治疗作用，国内也有相关报道，均提示有利于减轻水肿，加速神经功能的恢复。如童小文等［19］对急性重型的脑出血患者采用常规治疗基础上每天加用100 ml 10%白蛋白静脉滴注，连续1周，14 d后发现治疗组效果明显优于对照组(P＜0.05)，治疗过程中无不良反应发生;庄会艳等［20］也对自发性脑出血采用注射白蛋白的方法，每天静脉滴注2次，10 g/次，10 d后观察，其血肿体积明显变小，且其神经功能也明显改善，治疗组治疗的有效率比对照组高出26.8% (P＜0.05)。目前认为白蛋白治疗急性脑出血作用机制主要是［21］: (1)有利于抑制血小板聚集和微小血栓形成，红细胞聚集减少; (2)能够提高血浆胶体渗透压，组织水分向血管内转移; (3)白蛋白通过和血液中Fe2 +、Fe3 +等金属离子结合，阻断其对体内脂质过氧化物所起到的催化作用，减少体内氧自由基生成，白蛋白还可以和体内氧化剂结合反应，减轻继发性脑损伤和水肿; (4)保护血脑屏障的完整性［22］。可见，白蛋白能够作用于脑水肿发生机制的多个环节，能够减轻脑出血后水肿程度。

总之，颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血，术后常规治疗加用白蛋白，具有良好的神经功能改善和临床疗效。但因为白蛋白为血制品，临床供应量相对不足，多数医院还需审批，限制了其广泛应用;同时对于治疗时白蛋白剂量、给药时机、持续时间等问题，仍需进一步的临床探究。

参考文献

1 王旭东，潘涛，张均.高血压脑出血微创治疗的临床研究.江苏医药，201l，37: 969-970.

2 潘涛，张均，王旭东.体位引流在颅内血肿微创清除术中的作用.中风与神经疾病杂志，2010，27: 844-845.

3 潘涛，王旭东，范国峰，等.微创血肿清除术结合肝素生理盐水持续冲洗治疗高血压脑出血的临床观察.内科急危重症杂，18: 364-365.

4 Roderick J，Connolly S，Feldmann E，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council，High Blood Pressure Research Council，and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group.Stroke，2007，38: 2001-2023.

5 Huang FP，Xi GH，Keep RF，et al.Brain edema after experimental Intracerebral hemorrhage: role of hemoglobin degradation products.J Neurosurg，2002，96: 287-293.

6 Georgiadis P，Xu HM，Chua C，et al.Characterization of acute brain injuries and neurobehavioral profiles in a rabbit model of germinal matrix hemorrhage.Stroke，2008，39: 3378-3388.

7 Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator: A multi—center randomized controlled trial(SICHPA).Stroke，2003，34: 968-974.

8 Vespa P，McArthur D，Miller C，el al.Frameless stereotaetic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduction of hemorrhage volume and oeurological improvement.Neurocritical Care，2005，2: 274-281.

9 Houguang Zhou，Yu Zhang，Ling Liu，et al.A prospective controlled study: minimally invasive stereotactic puncture therapy versus conventional craniotomy in the treatment of acute intraeerebral hemorrhage.BMC Neurology，2011，11: 76-84.

10 Newell DW，Shah MM，Wilcox R，et al.Minimally invasive evacuation of Spontaneous intracerebral hemorrhage using sonothrombolysis.J Neurosurg，2011，115: 592-601.

11 Sinar EJ，Mendelow AD，Graham DI，et al.Experimental intracerebral hemorrhage; effects of a temporary mass lesion.J Neurosurg，1987，66: 568-576.

12 Kingman TA，Mendelow AD，Graham D，et al.Experimental intracerebral mass: time-related effects on local cerebral blood flow.J Neurosurg，1987，67: 732-738.

13 Xi G，Wagner KR，Keep RF，et al.Role of blood clot formation on early edema development after experimental intracerebral hemorrhage.Stroke，1998，29: 2580-2586.

14 Lee KR，Betz AL，Kim S，et al.The role of the coagulation cascade in brain edema formation after intracerebral hemorrhage.Acta Neurochir (Wien)，1996，138: 396-401.

15 程晋成，孙乃中，王扶群，等.高压氧对脑出血患者微创术后脑干诱发电位的影响.东南国防医药，2007，8: 275-276.

16 Yang GY，Betz AL，Chenevert TL，et al.Experimental intracerebral hemorrhage: relationship between brain edema，blood flow，and blood-brain barrier permeability in rats.J Neurosurg，1994，81: 93-102.

17 Xi G，Hua Y，Bhasin RR，et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage.Effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood-brain barrier integrity.Stroke，2001，32: 2932-2938.

18 初晓玲，李祥.甘露醇治疗脑出血性颅高压时机和剂量的选择.东南国防医药，2009，11: 393-394.

19 童小文，方萍，周龙女.白蛋白治疗急性重型脑出血临床疗效观察.中华医学研究杂志，2007，7: 788-789.

20 庄会艳，付怀栋，林福军，等.白蛋白治疗自发性脑出血的疗效研究.海南医学，2012，10: 22-24.

21 Rosand J，Eskey C，Chang Y，et al.Dynamic single-section CT demonstratesreduced cerebral blood flow in acute intracerebral hemorrhage.Cerebrovasc Dis，2002，14: 214-220.

22 Ludmila B，Isabel S，Raul B，et al.Albumin Treatment Reduces Neurological Deficit and Protects Blood-Brain Barrier Integrity After Acute Intracortical Hematoma in the Rat.Stroke，2005，36: 326-331.

(收稿日期:2014－09－18)

通讯作者:操淮芳，210002南京市，中国人民解放军第四五四医院急诊科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.011

【文章编号】1002－7386(2015)06－0839－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 743.34