魏绍斌应用健固四逆散治疗经行泄泻经验

朱晓娇，魏绍斌（指导）

（1.成都中医药大学2013级研究生，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

经行泄泻是指经行前后或经期大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经行即作，经净自止的一类周期性发作的疾病[1]。魏绍斌教授从事中医妇科临床多年，善用经方、验方，注重辨证论治、异病同治，对妇科疾病的中医治疗独具匠心，现将其治疗经行泄泻经验介绍如下。

1 病因病机

经行泄泻最早见于明代陈文昭《陈素庵妇科补解·调经门》，谓“经正行忽病泄泻，乃脾虚”，认为本病责之于脾。明代汪石山在《汪石山医案·调经》中提到“脾气既亏，则不能运行其湿”，《景岳全书·泄泻》说“泄泻之本，无不由于脾胃”，“肾为胃关……今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也”，认为本病发病与脾肾二脏密切相关。清代张山雷《沈氏女科辑要笺正》引王盂英说“亦有肝木侮土者”，认为经前或经期肝气偏旺，肝旺则易横逆犯脾，以致泄泻。

魏师认为经行泄泻之本在于肝脾肾三脏，湿邪则为主要病理因素。肾与脾乃先后天之本，二者相互滋养，即肾的精气充盛有赖于脾的滋补，脾的健运统摄要靠肾的温煦。若素体脾气虚弱，当经行之际，因经注血海，经血盈于冲任，则脾气益虚，运化失司，水湿并走大肠，发为泄泻；脾虚则无力化源以滋肾，因肾藏精，主水，肾为胃之关，主司二便，经时经水下注，肾气益虚，肾中阳气不足，不能上温脾土，则进一步加重脾失健运，水湿停聚，下注大肠则发为泄泻；脾肾两脏相互影响，功能失于协调，水谷精微不化，水湿内停，每逢经期，由于阳虚不能化气行水，湿渗大肠则为便泻。随着妇人社会家庭压力的增加，且经前、经行之际，经血下注冲任，变化急骤，最易情绪激动或抑郁，易致肝气郁结，肝木侮土，发为泄泻；四川盆地气候潮湿，湿邪多居病因之首，湿为阴邪，易困脾阳，脾虚生湿，外湿引动内湿，经行之际，血量正开，湿邪易趁虚侵袭下焦，湿聚下注则发为泄泻。

2 治疗方法

魏师认为经行泄泻与《傅青主女科·调经》中论述的“经前泄水”症虽不同，却均与脾虚肾阳不足有关，且不能运行其湿。傅氏将妇人体内气血水湿之关系及健固汤所治病证分析得较为透彻，为经行泄泻的辨治提供了较好的思路。根据经行泄泻的病因病机特点，魏师提出治法重在健脾温肾，兼以疏肝除湿。方选健固四逆散，随症加减。药用南沙参20g，炒白术15g，茯苓15g，薏苡仁20g，巴戟天10g，柴胡15g，枳壳10g，白芍15g，甘草6g。方中参、苓、术、苡仁益气健脾化湿，巴戟天善走肾经血分、温肾助阳，全方共奏健脾温肾化湿之功。四逆散为《伤寒论》方，方中柴胡主升而疏肝解郁、透邪升清，枳壳主降而疏理脾气、调中泄浊，两药合用，一升一降，升清降浊；白芍养血柔肝；甘草益气健脾，和中缓急。全方透邪解郁，疏肝理气。药理研究表明，枳壳能使胃肠运动收缩节律增加[2]，故用于经行泄泻治疗时常减小剂量或去之。

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪。”健固汤既已实脾，则四逆散着眼于疏肝，以防肝木太过克伐脾土，脾气足则脾血固，血摄于气之中，脾气日盛，自能运化其湿，自然经水调和，又何至经行泄泻！二方合用，可酌加山药、肉豆蔻、补骨脂等暖土固肠之品，使肾气得固，脾气健运，肝气得疏，湿浊乃化，泄泻自愈。若伴小腹胀痛明显者，可加延胡索、木香等行气止痛；腰膝酸软者，可加杜仲、续断以补肾强筋；面浮肢肿、月经不调者，可合五苓散温阳化气以行水，酌加益母草、泽兰等利水渗湿，活血通经；夜尿频者，可加金樱子、益智仁等固精缩尿之品。

3 验案举例

王某，30岁，已婚，2014年9月18日初诊。近1年来无明显诱因每值经期即见大便溏薄或清稀如水，日解数次或天亮前泄泻，伴腰膝酸软，经净后泻止，检查肠镜未见异常，未予特殊治疗。13岁初潮，周期26～30天，经期4～6天，量多、色红、夹血块，无痛经。末次月经为2014年9月18日，较上次月经提前8天，经色淡红、质稀、量偏多、无血块。白带正常。经前1周乳房胀痛，平素心烦易怒，腰膝酸软，畏寒，纳食可，睡眠正常，就诊时正值经期第1天，面色少华，大便稀溏、日行3～4次，伴腰膝酸软、畏寒肢冷明显，小腹胀痛，神疲乏力，纳谷欠馨，小便清长，舌质淡红边有齿痕、苔白腻，脉弦滑。查体腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。腹部彩超示肝胆胰脾、子宫及双附件未见异常。中医诊断为经行泄泻。辨证为脾肾阳虚，肝气郁结，湿浊内蕴。治拟健脾温肾，疏肝除湿，暖土固肠。药用南沙参20g，炒白术15g，茯苓10g，薏苡仁20g，巴戟天15g，桂枝10g，柴胡15g，白芍20g，香附10g，木香10g，肉豆蔻15g，补骨脂10g，淮山药15g，益母草15g，苍术15g，炙甘草6g。8剂，每日1剂，水煎服。2014年09月30日二诊：腹泻、腹胀痛症状均明显减轻，情绪有所缓解，仍有腰酸，畏寒之症，舌质淡红舌苔白腻，脉弦滑。上方去木香、香附、益母草、改白芍为15g，加续断15g，淫羊藿10g。嘱其下次月经前5天左右开始连服10剂。

按：患者反复经行泄泻1年，经期伴腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，纳谷欠馨，小便清长等脾肾阳虚之症。患者平素情绪易于烦躁，情志不舒，肝气郁结，肝木侮土，脾失健运，发为泄泻；气郁不舒，经脉不利，经前气血壅滞更甚，故经前乳房胀痛。舌质淡红边有齿痕，苔白腻，脉弦滑均属脾肾阳虚，肝郁湿浊之征。治疗恒以健脾温肾，暖土固肠为主法，不忘疏肝除湿。连续两个月经周期巩固治疗，基本痊愈，停药观察半年未再发作。

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：156.

[2] 吴清和.中药药理学[M].北京：高等教育出版社，2008：134.