PPH荷包缝合时不同手术体位黏膜下血肿形成情况比较

李元涛，刘丛丛

(1山东省千佛山医院，济南250014；2中国中医科学院广安门医院)

·经验交流·

PPH荷包缝合时不同手术体位黏膜下血肿形成情况比较

李元涛1，刘丛丛2

(1山东省千佛山医院，济南250014；2中国中医科学院广安门医院)

吻合器痔上黏膜环切术(PPH)是建立在肛垫学说基础上，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术[1]。其操作步骤中有“制作荷包”，即抽出扩肛件后，缝扎固定肛镜件，导入肛镜缝扎器，旋转缝扎器，完成对整个肛管四周的荷包缝合。在操作过程中，因需要用丝线环状荷包缝合直肠黏膜，极易刺破黏膜下毛细血管引起出血，进而形成血肿，影响术中缝合及患者术后恢复。2013年8月～2014年4月，我们比较了俯卧位、侧卧位及截石位在PPH荷包缝合时黏膜下血肿形成率，并分析其原因。现报告如下。

临床资料：选取混合痔患者90例，男38例、女52例，年龄34～72岁、平均56.3岁，病史1个月～30年、平均16.27年。均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2006年制定的诊断标准[2]。其中Ⅰ期5例、Ⅱ期29例、Ⅲ期47例、Ⅳ期9例。将患者随机分成A、B、C三组各30例，三组临床资料具有可比性。

方法：A组采用俯卧位[3]，双下肢分开，抬高臀部，充分暴露肛门。用两条宽胶带粘于臀部两侧并向两侧牵拉，固定于手术台两侧，以充分暴露术区。B组采用侧卧位，双腿蜷曲向腹部靠拢，由一名手术助手站于患者身后侧辅助牵拉患者臀部，充分暴露术区。C组采用截石位，患者仰卧于手术台上，下肢屈曲抬高并向两侧分开，臀部移至手术台边，使大腿与髂、躯干成为锐角，充分暴露肛门。三组手术方法相同，充分扩肛后将肛镜件及扩肛件导入肛门，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位，抽出扩肛件后，缝扎固定肛镜件，导入肛镜缝扎器，根据痔区黏膜脱垂程度选择缝线与齿线距离，一般在齿线上3～4 cm，旋转缝扎器，用3-0可吸收线完成对整个肛管四周的荷包缝合。旋开圆形痔吻合器，使其钉转头深入到荷包线上端，然后将缝线打结。拉动缝线，使脱垂黏膜层置入吻合器的空腔中，闭合吻合器，将脱垂黏膜切除。静止30 s以缝合止血，将扩张器和吻合器取出。在荷包缝合过程中，没有外力压迫作用下短时间内出现黏膜下血肿(直径>1 cm)，即判定为黏膜下血肿。

结果：A组出现黏膜下血肿1例(3.33%)、B组6例(20.00%)、C组11例(36.67%)。三组血肿发生率比较有统计学差异(P<0.05)。

讨论：痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团[4]。痔及痔上黏膜组织中都存在着微细血管，在腹压尤其是盆腔压力增大时，这些微细血管因为承受不住巨大内压而破裂出血。由于痔静脉内无瓣膜，因此在一定程度上阻碍了静脉回流。所以当腹压、盆腔压力增大时会使瘀滞的血液更易于集中于痔区黏膜，导致痔组织内的微细血管极易破裂出血或已经破裂出血。当行荷包缝合时，不可避免地会伤及微细血管，引起出血或黏膜下血肿。

PPH患者采取截石位时，双腿张开弯曲，髋关节外展，此时盆腔压力小于蹲位时的盆腔压力，但远远高于侧卧位及俯卧位。此外，这个角度也一定程度地限制了痔区血管中血液的回流，这也是荷包缝合时黏膜下血肿形成的一个重要原因。侧卧位较截石位盆腔压力减弱很多，同时双腿的曲屈程度可以呈90°甚至钝角，血液回流也相对改善，从而减少了行荷包缝合时出现黏膜下血肿的可能性。俯卧位时腹压及盆腔压力基本消失，因此荷包缝合时黏膜下血肿的发生率最低。

综上所述，对PPH患者行荷包缝合时，除了快速熟练地完成缝合以尽可能减少出血时间外，也应该考虑不同体位对手术效果的影响。

[1] 陈虎,刘士会,邢宝平,等.PPH联合外痔切除术治疗重度混合痔的疗效分析[J].当代医学,2013,19(9):93.

[2] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠病专业委员会,中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461.

[3] 杨伟玲.头低臀高侧卧位在肛肠手术中的应用探讨[J].中外医疗,2013,15(15):91.

[4] 黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社，1996：624.

刘丛丛

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.046

2014-06-24)