十二指肠镜胆道塑料支架内引流术后再发胆道梗阻的危险因素分析

董彬，秦鸣放，邹富胜，郑明伟

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市南开医院)

十二指肠镜胆道塑料支架内引流术后再发胆道梗阻的危险因素分析

董彬1，秦鸣放2，邹富胜2，郑明伟2

(1天津医科大学研究生院，天津300070；2天津市南开医院)

目的 探讨经十二指肠镜胆道塑料支架内引流术(ERBD)后再发胆道梗阻的危险因素，对影响再发梗阻的相关因素进行分析。方法 回顾性分析因胆道良性梗阻行ERBD患者的临床资料，以ERBD后是否复发胆道梗阻为因变量，进行单因素及多因素非条件Logistic逐步回归分析。结果 366例患者行ERBD后获得确切随访，其中114例再发胆道梗阻，复发率为31.1%。单因素及多因素分析显示，胆道扩张、胆道内残余结石、胆道积气、行碎石术、服用熊去氧胆酸与ERBD后胆道梗阻再发有关。结论 胆道扩张、胆道内残余结石、胆道积气、行碎石术、服用熊去氧胆酸可能是ERBD后再发胆道梗阻的风险因素，在临床中纠正或避免上述因素对预防胆道梗阻再发有重要意义。

经十二指肠镜胆道塑料支架内引流术；再发胆道梗阻；危险因素

经十二指肠镜胆道塑料支架内引流术(ERBD)后再发胆道梗阻是由于复发胆管结石、胆管腔内病变、管壁自身疾病、管壁外浸润压迫等原因使胆道支架阻塞，再次造成胆汁排泄不畅，需要更换胆道塑料支架，给患者带来巨大痛苦及经济负担。本研究对ERBD治疗胆道良性梗阻后再发胆管梗阻的危险因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年1月～2012年12月天津市南开医院收治的因胆道良性梗阻首次行ERBD的患者366例，其中复杂胆总管结石[包括胆总管多发结石、胆总管巨大结石(直径>2 cm)、因高龄或全身状况差不能耐受取石的患者]220例，胆总管下端良性狭窄92例，Mirrizi综合征32例，慢性胰腺炎6例，胆道术后胆管狭窄12例，胆囊切除术后Oddi括约肌狭窄4例。排除合并肝内胆管结石及全身性易引起结石形成的系统疾病(如溶血性贫血等)，排除因肿瘤引起的恶性胆道梗阻。

1.2 观察指标 ERBD术前：患者性别、年龄、胆总管直径、胆囊状态、是否有胆道手术史，胆总管结石的最大横径、结石数量等。ERBD术中：是否行EST、是否行碎石术、ERBD的类型等。ERBD术后：是否出现早期并发症、治疗并发症的方法和结果、是否服用熊去氧胆酸，再发胆道梗阻后B超、CT或MRCP等检查结果是否提示胆道积气。随访：术后复查情况、是否再发胆管梗阻、再发梗阻的时间、次数、再发梗阻后的治疗情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验。将与再发胆道梗阻有关的因素先进行单因素分析，筛选出有统计学意义的因素，将有统计学意义的变量再引入非条件Logistic回归模型进行多因素分析，选入变量的检验水准为0.05，采用向后逐步回归法进行分析。

2 结果

366例患者中，再发胆管梗阻114例(31.1%)，其中男52例、女62例，年龄24～93岁、平均71.5岁。梗阻原因包括支架堵塞56例、支架移位14例、胆道内残余结石增大44例。78例1次复发，28例2次复发，8例多次复发。复发时间间隔1.7～6个月(距第1次复发)，平均4.6个月。

单因素分析显示，胆道扩张、胆道内残余结石、胆道积气、行碎石术、术后服用熊去氧胆酸是ERBD后胆道梗阻危险因素，性别、年龄、胆囊状态、胆总管结石数量及大小、支架类型等不是再发胆管梗阻的危险因素。见表1。将上述5个变量进入Logistic回归模型，分析得出以上因素均为再发胆道梗阻的独立因素。

3 讨论

1980年Soehendra首创经口ERBD，使无数胆道良性梗阻患者幸免于手术带来的重大创伤，其疗效和优势已获得广泛认可[1，2]。ERBD后再发胆管梗阻在内镜术后并不罕见，文献报道其发生率为20.8%～63.7%[3，4]。本研究中ERBD后胆道梗阻的复发率为31.1%，与文献报道相符。ERBD后再发胆道梗阻的可能机制是：①胆总管直径：长期胆道扩张造成胆道平滑肌纤维回缩力差，致胆道运动功能下降，造成胆汁淤积。胆道支架作为异物，长期置入易致结石逐渐增大或促进复发结石的形成[5]。Ohashi等[6，7]认为，B超显示胆总管直径大于1.5 cm者更可能复发。本研究显示，胆总管直径大于1.5 cm者更易再发胆道梗阻，且再发胆道梗阻时间明显短于胆总管直径小于1.5 cm者。②胆道积气：本研究发现，胆道积气患者的再发胆道梗阻时间远远短于非胆道积气患者。由于胆管内支撑架横跨Oddi括约肌，括约肌抗肠胆反流的功能受限，在进食等情况下，胃及十二指肠内压力增高，胃肠道内的气体及内容物逆流进入胆管，造成胆道积气，阻碍了胆汁的正常排泄，继发胆汁淤积及细菌感染，成为结石复发原因[8]。③碎石术：本研究中部分患者由于碎石不成功，术中决定应用ERBD术治疗。钱东等[9]报道，碎石后胆总管结石复发的概率增大。其原因可能是结石被碎成小结石后网篮不能保证取净，追加气囊导管取石后结石残渣仍有可能嵌顿于胆管黏膜内，ERCP难以发现，形成残余结石或结石再次复发的核心。本研究表明，碎石术可增加胆道梗阻的复发率。④胆总管残余结石：本研究发现，相比于Mirrizi综合征患者(胆总管内无阳性结石)及单纯性胆道狭窄患者，胆总管内存在结石患者更易再发梗阻。随访发现，再发胆道梗阻患者的结石往往出现在原有胆管结石上方，表明原有胆管结石形成的涡流效应加速了结石形成过程，最终造成再发胆道梗阻。⑤术后口服熊去氧胆酸：熊去氧胆酸能刺激肝脏分泌大量稀薄的胆汁，有利于冲洗胆道，在溶解胆固醇的同时还能抑制胆红素的分泌。胆汁中非结合胆红素降低可使非结合胆红素与Ca2+不能达到浓度积，不易发生胆红素钙沉淀，起到防治胆红素结石的作用[10]，进而延长胆道支架通畅时间。

预防再发胆道梗阻可延长胆道塑料支架的通畅时间，延缓再发胆道梗阻时间。因此，当治疗过程中存在以上危险因素时，应密切随访、定期复查，以便早期发现再发胆管梗阻，减少严重并发症的发生。

[1] Soehendra N, Reynders-Frederix V. Palliative bile duct drainage-a new endoscopic method of introducing a transpapillary drain[J]. Endoscopy, 1980,12(1):8-11.

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[9] 钱东,秦鸣放,王庆,等.十二指肠镜治疗胆总管多发结石440例[J].世界华人消化杂志,2010,18(29):3155-3158.

[10] Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, et al. Combination of endoprostheses and oral ursodeoxycholic acid or placebo in the treatment of difficult to extract common bile duct stones[J]. Dig Liver Dis, 2008,40(6):453-459.

秦鸣放

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.035

R57

B

1002-266X(2015)01-0082-02

2014-06-02)