慢性病管理问题的定性访谈

北京市昌平区北七家社区卫生服务中心（110000）樊立芸

慢性病已经成为影响居民健康的重要问题。社区慢性病管理是控制慢性病发展的重要措施。随着城市化进程不断推进，城市边缘不断向外围扩展，形成了城乡结合地带。城乡结合部是城市发展过程中的产物，其快速转型阶段中的特点和问题带来了许多严峻考验。

研究城乡结合部社区慢性病管理的现状及其问题的意义在于：首先，城乡结合部社区具有前述特点，不同于普通社区，为研究为探索适合城乡结合部特点的社区慢性病管理的有效机制和管理模式进行了有益的尝试；第二，城乡结合部面临的问题是城市化和快速转型带来的问题，对未来农村社区城市化进程中的社区慢性病管理具有较强的借鉴意义。

1 对象与方法

1.1 对象 分别对北京市某城乡结合社区卫生服务中心管理者2人、医务工作者5人，共计7人进行了个人深入访谈。

1.2 访谈方法 于2014年6月1日至6月30日，分别在被访者单位独立办公室内进行访谈。由一名经验丰富、主要从事社区卫生服务管理的课题负责人进行访谈工作。首先向被访者介绍访谈的目的及意义；以及访谈材料的用途和隐私保密原则，经被访者同意后，使用录音笔录音；并进行正式访谈。

1.3 访谈对象的选取标准 ①被调查城乡结合社区卫生服务中心管理者或慢性病管理工作相关参与者；②在管理岗位或慢性病管理相关工作中超过2年；③具有较强的分析思考能力，能够对于本次课题的研究目标和内容给予有价值的意见和建议。

1.4 访谈内容 ①该城乡结合社区的基本情况和特点；②该社区慢性病管理的基本情况和特点；③该城乡结合社区慢性病管理的问题；④对解决城乡结合社区慢性病管理问题的思考和建议。

1.5 质量控制 ①按照访谈对象标准选择访谈对象；②一对一访谈，保证访谈环境的独立、安静、不受打扰；③访谈过程中进行全程录音；④保证访谈时间控制在30～45分钟之间；⑤访谈内容根据录音进行如实整理。

2 结果

2.1 城乡结合部社区的特点 城乡结合部不同于城市和农村，具有其自身的特点。

2.1.1 人口密度高 城乡结合部的村民大多拥有私房并成片出租给流动人口，房租便宜，人口密集。“我们这里流动人口非常多，房租很便宜，有很多在城里工作的人在这里租房。房东很多都是当地人，家里盖的楼房，租给外地人。”

2.1.2 经济能力提升与文化水平不相一致。城乡结合部居民的收入水平较过去有明显提升，经济能力向城市人群靠近，但文化水平提升速度有限，思想理念、知识水平相对落后，从而缺乏足够的预防保健知识。“很多农民有钱了，可是理念跟不上”；“有的人有钱了不知道该怎么花，买车、买房，可是对健康平常不怎么关心”。

2.1.3 城乡结合部地区的流动人口大部分是收入水平相对较低的人群。“这里居住的流动人口有一部分可能确实收入比较低，因为这里房租比城里便宜，再加上现在人比较多，做小生意的也比较多。”“收入高的很多都在城里住了，这里毕竟没有城里设施好，离工作的地方可能还远，上班人多很挤。”

2.1.4 城乡结合部地区存在行政管理松散的特点，私人医疗机构大量存在。“我们这里有一些小诊所，本地人去的少，也有过去买药什么的，不过有很多做小买卖的人都会过去。”

2.2 城乡结合部社区慢性病管理的特点

2.2.1 城乡结合社区人口密度大，流动人口数量多，社区卫生服务中心工作人力资源相对有限，在慢性病管理工作中受到人力资源的制约。“我们中心就这些人，需要管的工作很多。这几年公共卫生服务越来越多，但是毕竟是医生，还要看病。人多，看病的人就多，看病有时候都很忙了，再加上各种公共卫生的工作，人手就显得少了。”“慢病管理是众多工作中的一项，有时候总会有优先工作或临时性的工作。有些是不做不成的，慢病管理也是不做不成的，但是人就这么多。做的效果可能就没那么好。”

2.2.2 收入提高的同时，居民保健理念有待提高，慢性病危险因素快速增加。“很多人富裕了，大吃大喝，从健康的角度看，就是高糖、高盐、高脂饮食。体检腰围、体重都超标。”“体力劳动少了，静态时间增加了，走路少了，开车的多了。”

2.2.3 城镇化速度的加快以及大型医院的设立，使得户籍人口中慢性病患者在社区就诊的比例下降，管理难度加大。“交通发达，生活条件也提高了，很多人平常不注意，一旦生病，也都比较严重了，很多直接去城里的大医院看病。看病以后可能也不来社区，所以随访什么的难度就比较大。”、“有些患者需要长期吃药的，来我们这里取药，这样的患者好一些，我们管理起来就相对容易。有些户籍居民房产多一些，不在这边住，慢病管理难度也就增大了。”

2.2.4 经济发展水平与健康认知水平的发展速度不一致，导致慢性病管理和健康教育的难度增加。“虽说健康意识确实提高了，看现在健身设施人总是很多，而且跳广场舞的、锻炼的老人也很多。但是总体来说健康意识还是不够，对慢性病的预防缺乏认识，虽然我们也进行很多次健康宣讲，来听的人也挺多，但是毕竟只占社区中的一小部分，而且可能每次都是那些人来听，不来的总不来。”“有些老年人对自己的健康很在意，经常来测血压、测血糖，可是有些老年人即使患了病，不规律服药，血压控制不住。你让他来测血压，他说现在挺好的，头也不晕，没啥事儿。”

2.2.5 空巢老人由于行动不便，感到就医困难。由于子女不与老人同住或工作较忙，空巢老人尤其是行动不便的空巢老人慢性病管理对社区医务工作者的要求相对更高。在人力资源紧张的情况下，开展上门服务的难度较大。

3 讨论

3.1 城乡结合地区居民异质性较大 城乡结合地区位于城市和乡村之间，以城市和乡村土地的利用方式相混合为典型特征，人口和社会特征具有城乡过渡性质，并且城乡结合地区存在着相对较多的流动人口和随着城市发展而改变收入来源的居民[1]。居民收入来源的改变和收入差距导致城乡结合地区社区居民的异质性，对社区慢性病管理和服务提出了多样化的要求。一方面，收入提高、保健意识增强的社区居民需要社区医疗卫生机构提供更好的医疗保健服务，另一方面，保健意识淡薄的居民需要社区慢性病管理工作者开展更多、更深入的工作，以减少其慢性病的相关危险因素，提高慢性病患病后的治疗和控制情况。

刘字婧，赵亚利，杨琚等人的研究也表明，社区医疗服务的分类还有待进一步研究[2]。方红， 黄俊，苏华林[3]等人虽然针对新形势下城乡结合部慢性病管理可持续发展模式进行了探讨，但是，并未对城乡结合社区的特点及其相应问题进行深入的分析。因此，针对城乡结合地区不同人群的慢病管理服务同样需要进一步分类和细化，例如户籍居民、以个体商贩、建筑业工人为主的流动人口、有固定工作的非户籍人口、行动不便的空巢老人等不同人群的管理进行分类和细化，进而针对不同人群特点提供富有针对性和效果的慢病管理服务。

3.2 城乡结合地区居民保健意识与收入水平的发展速度不一致 张逸等人对闵行区社区居民的调查显示，居民的健康需求已医疗服务为主，预防服务和保健意识并未深入人心。收入发展水平的迅速提高，导致生活方式的转变，这与城市居民相类似。但是与之不同的是，城市居民的生活水平和生活方式的转变历经相对较长的阶段，其受教育程度、保健意识等相应得到提高；而城乡结合地区居民的生活水平和生活方式由于拆迁、征地补偿等可能在短时期内发生较大变化，但是其知识的增长和积累、保健意识的提高却不能在短时间内与之相应提高。这种发展速度的不一致导致城乡结合地区居民往往缺少有利于健康的选择，慢性病相关危险因素迅速提高。因此，针对城乡结合地区居民的实际特点和可能遇到的健康选择，应设计有针对性的宣传材料，对居民的健康生活进行指导。