俯卧位通气救治重度ARDS 1例报告

李倩,解建 (山东中医药大学第一临床学院，济南5004； 山东省千佛山医院)doi：0.3969/j.issn.00-66X.05.06.009

·经验交流·

俯卧位通气救治重度ARDS 1例报告

李倩1,解建2(1山东中医药大学第一临床学院，济南250014；2 山东省千佛山医院)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.009

患者女，32岁，因“发热伴咳嗽、憋喘3 d”于2014年2月7日入某市人民医院，胸部CT示双肺渗出性改变，诊断“重症肺炎、呼吸衰竭”，予气管插管、呼吸机辅助通气，抗感染治疗(具体不详)1周后症状好转，拔除气管插管，予无创通气。次日因呼吸困难加重再次行气管插管、呼吸机辅助通气，此后病情逐渐加重，加强抗感染治疗，并予持续性肾脏替代治疗，效果差，转入山东省千佛山医院。查体：患者处于镇静状，肺部听诊示双肺闻及广泛湿啰音；氧合指数88 mmHg。胸部CT示双肺斑片状高密度影，双肺渗出增多。痰培养：白色念珠菌。诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征。给予加强抗感染、糖皮质激素及其他常规治疗，严格液体管理。根据ARDS Net 制定肺保护性通气策略行机械通气[1]。呼吸机参数：PEEP 15 cmH2O，FiO20.7 。行中心静脉置管监测血管外肺水指数(ELWI)，结果示心脏指数(CI)为 4.0 L/(min·m2)，ELWI为15 mL/kg。经过24 h治疗，患者氧合指数及ELWI无明显改善。根据重症ARDS六步法治疗策略[2]，在充分镇静、肌松的基础上，予常规小潮气量有创机械通气，平台压大于30 cmH2O时采用俯卧位通气治疗。首次持续时间为18 h，俯卧位通气前后氧合指数分别为137 mmHg和171 mmHg，PEEP水平不变，ELWI下降至11 mL/kg。然后将患者恢复平卧位，2 h后行第二次俯卧位通气治疗，持续时间20 h，俯卧位通气期间根据血气结果调整呼吸机参数，治疗结束时氧合指数为207 mmHg，ELWI为8 mL/kg。PEEP由15 cmH2O降至12 cmH2O，FiO2减至0.35。随后氧合指数一直保持在200 mmHg以上，PEEP和FiO2逐渐下调，最终维持在PEEP 5 cmH2O、FiO20.35 氧合指数为280 mmHg。俯卧位通气过程中未出现严重不良事件。治疗后患者病情逐渐好转，治疗2周后氧合指数为288 mmHg,ELWI为7 mL/kg；复查肺部CT示渗出明显吸收。入院治疗第 24 天脱离呼吸机，24 h后拔除气管插管，患者自主呼吸良好。

讨论 ：研究证实，仰卧位时ARDS患者，背侧肺组织的血流最多，导致通气血流比失调。本例为重症ARDS患者。常规肺保护性机械通气、加强抗感染治疗、应用糖皮质激素、严格液体管理及其他常规治疗效果差，采用俯卧位通气治疗2次共计38 h，患者呼吸机参数有所下降，氧合指数、ELWI 明显下降，证实俯卧位通气发挥了重要作用。俯卧位通气改善氧合具有多方面机制[3]：①俯卧位时肺组织从腹侧到背侧区域的压力梯度降低，跨肺压的分布更为均匀，通气更为均匀；②俯卧位通气时背侧肺组织原先呈重力依赖的区域通气改善，与背侧一直较高的血流相适应，可改善通气血流比失调。③俯卧位通气时能减少腹部脏器向头侧的移位对肺组织的压迫作用，同时也减少了心脏对左下肺的压迫作用，从而减少肺泡的塌陷与过度膨胀。

我们体会，对常规有创机械通气治疗无效、顽固性低氧血症的ARDS患者，如无禁忌证可考虑行俯卧位通气。实施过程中应注意避免压迫气管插管，注意各导管的位置和链接是否牢靠，注意将患者额部、双肩、下腹部和膝部垫入软垫，避免压迫性损伤和胸廓扩张受限。

[1] Blanch L, lucangelo U, Lopez-Aguilar J, Pressur-volume curves and ventilator turning in acute respiratory distress syndrome [J]. Pediatr Crit Care Med, 2009,10(4):532-533.

[2] Diaz JV， Brower R， Calfee CS， et al. Therapeutic strategies for severe acute lung injury[J]. Crit Care Med, 2010,9(8):1644-1650.

解建

2014-11-19)