不同病理类型乳腺导管内癌磁共振征象分析

李骥，闫金银，李丹丹，彭飞，孙秋原，李丁丁(唐山市人民医院，河北唐山0600； 唐山市协和医院；唐山市乐亭县医院)

不同病理类型乳腺导管内癌磁共振征象分析

李骥1，闫金银1，李丹丹2，彭飞1，孙秋原3，李丁丁1(1唐山市人民医院，河北唐山063001；2 唐山市协和医院；3唐山市乐亭县医院)

摘要：目的探讨不同病理类型乳腺导管内癌(DCIS)的磁共振(MRI)表现特点。方法回顾性分析经手术病理证实的 34例粉刺型DCIS和17例非粉刺型DCIS病例的MRI资料，对其影像表现进行分析、整理、归纳，总结不同病理类型DCIS的特征性MRI表现。结果34例粉刺型DCIS中,10例表现为线状及导管状强化,16例表现为段样强化，3例表现为局灶性及斑点样强化，5例表现为肿块样强化。而17例非粉刺型DCIS中, 有14例表现为肿块样较均匀强化，3例表现为线状强化或不规则形较弱强化。结论粉刺型DCIS的MRI影像学具有线状、导管状及段样强化的特征性表现，非粉刺型DCIS在MRI检查中多表现为肿块样强化，缺乏特征性表现。

关键词：乳腺导管内癌；磁共振；病理类型

乳腺导管内癌(DCIS)是一种肿瘤性导管内病变，特征为上皮增生明显，伴有轻度至重度的细胞异型，14%～75%可能发展为浸润性乳腺癌[1]。乳腺钼靶摄片和超声是其检查的主要手段，但随着MRI的普及和MRI设备及检查方法的不断优化，乳腺MRI检查已经成为DCIS术前检查的重要手段。我们收集近年来行乳腺MRI检查并经手术病理证实的DCIS患者51例，分析其MRI征象，并探讨不同病理类型DCIS的MRI表现征象。

1资料与方法

1.1临床资料2011年3月～2014年3月在唐山市人民医院行乳腺MRI检查并经手术、病理证实的DCIS患者51例，均为女性，年龄29～64岁、中位年龄 47 岁；病理类型以粉刺型为主34 例，以乳头型、筛状型、实质型等非粉刺型为主17例。40例患者临床表现为单侧乳房可触及实性肿块，其中25例伴有双侧或单侧乳房疼痛及单侧乳头溢血、溢液等症状；11例为常规体检行钼靶X线摄影或超声检查发现病变，无明显临床症状。51例患者均行MRI检查。

该题学生的易错点为：1.题目中有两个质量、学生代数据时、容易张冠李戴，把水的质量和干木柴的质量混淆。2.对题目给的隐含条件没注意、有的学生可能得出水的末温是120益。我们都知道，水沸腾时，吸收热量，但温度保持不变。标准大气压下，水的最高温度为100益、不可能为120益。

1.2MRI检查方法应用德国西门子公司生产的Avanto1.5T MRI扫描机，使用乳腺专用线圈对51例患者行俯卧位扫描。平扫采用横断位FSET1WI、T2WI加脂肪抑制序列扫描，横断位DWI采用自旋平面回波成像扫描序列；频率选择脂肪抑制技术，扩散敏感系数b 值分别为0、500、1 000 s/mm2,层厚4 mm，层距1 mm。多时相动态增强扫描(DCE-MRI)序列采用横断位FLASH T1WI序列,层厚1.0 mm。注射对比剂前先平扫1次，然后采用高压注射器以团注方式经肘正中静脉注入对比剂后进行8期动态扫描。单期扫描层数 128层，单期扫描时间为 55 s。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，剂量为0.2 mmol/kg，注射速率为2.0～2.5 mL/s ，用量为15～20 mL。

1.3MRI图像处理及资料分析图像后处理在西门子随机工作站上进行，主要是根据病变的形态做多角度重建，以更好地显示病灶的形态特征；分析DWI图像，测量感兴趣区的ADC值。由3位高年资MRI诊断医师以盲法对本组病例的图像进行分析、诊断，并将MRI诊断结果与病理结果相对照。

2结果

DCIS是指乳腺导管内上皮细胞增生明显、伴有轻度至重度细胞异型而不侵犯基底膜的病变，属乳腺原位癌，但可能发展成为浸润性乳腺癌，因此早期诊断对于临床早期治疗及患者预后具有重要意义。根据肿瘤细胞的排列方式和组织结构可将DCIS分为5型:粉刺型、筛状型、实体型、低乳头型和管状型[2]，其中以粉刺型DCIS最为常见，而非粉刺型(包括筛状型、实体型、低乳头型和管状型)则相对少见。很长一段时间内临床上将乳腺 X 线钼靶摄影作为诊断DCIS的主要方法，但越来越多的研究结果表明 MRI 对 DCIS 的诊断具有更好的优势[3]，据 Kuhl 等[4]报道约40% 的DCIS病例在钼靶X 线检查时不能发现病变，容易导致漏诊、误诊，而这些钼靶检查阴性的病例在MRI检查中可以显示病变，对临床诊断非常重要。

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2.2ADC值测量本文35例病变区域扩散受限，ADC值较正常组织减低，所有病灶感兴趣区ADC值范围为1.02×10-3～1.37×10-3mm2/s，平均ADC值为1.21×10-3mm2/s。其中非肿块型22例，平均ADC值为1.28×10-3mm2/s，肿块型13例，平均ADC值为1.14×10-3mm2/s。其余病例未发现病灶扩散受限征象，ADC值无明显减低。

3讨论

2.1病灶形态特征注射MRI对比剂后，病灶均有不同程度的强化，34例粉刺型DCIS中,表现为线状及导管状强化者为10例, 段样强化16例(其中4例伴局部星芒状强化)，局灶性及斑点样强化3例，肿块样强化5例。17例非粉刺型DCIS中, 14例表现为肿块样强化(其中均匀强化7例，环状强化4例，边缘呈分叶状强化3例)，其余3例表现为线状强化或不规则弱强化。

本研究显示，粉刺型DCIS在DCE-MRI上多表现为导管状强化、分支状强化及段样强化等非肿块样强化方式，占粉刺型病例的85.3%。而其中最常见的强化征象是段样强化或导管样强化。段样强化多表现为不均匀楔形或三角形强化，尖端大多指向乳头，矢状位重建图像显示最佳。而线样、导管样强化则表现为与乳腺导管走行相一致的形态，尖端指向乳头或达到乳头，当伴有局部间质浸润时则导管状强化的边缘多为不规则,可表现为局部增厚、结节状突起、强化中断或扭曲。研究表明，这类强化方式与DCIS的病理组织学特征有直接的关系，因为DCIS是起源于乳腺导管束的病变，由于病变侵犯的范围不同，相对应的影像表现也不同。如果病变局限于某支导管束中的某支导管，则相对应的影像学上多表现为线样或导管样强化；如果病变累及整个导管束，则影像学上多表现为不均匀的段样强化。同时，这种MRI强化特点也间接反映了病变的血管情况。粉刺型DCIS的血管、微血管是由肿瘤细胞所分泌的血管生成因子诱导而成，围绕病变导管基底膜分布。但是，导管状强化、分支状强化及段样强化等非肿块样强化并不是粉刺型DCIS所特有强化方式，在乳腺纤维囊性增生、乳腺管状增生以及发生于导管内的纤维化等其他多种良性病变也可以出现类似或相同表现[5],有时容易造成误诊。为避免这种情况发生，将乳腺MRI检查与乳腺钼靶 X 线摄影相结合综合诊断十分必要，因为粉刺型 DCIS 具有广泛钙化的特点，在钼靶X 线摄影上常表现为典型的沿乳腺导管分布的细小钙化，而上述的各种良性病变则很少出现这种特征性钙化表现，钼靶检查有助于对粉刺型DCIS 的定性诊断[6]。由于DCIS具有发展成为浸润性导管癌的可能,尤其是粉刺型DCIS同时具有核分级高、中心坏死和多形性等恶性肿瘤细胞学表现,其侵袭性比较强,所以早期诊断尤其重要。

非粉刺型DCIS病例多表现为肿块样病灶，这些病灶平扫多表现为信号较均匀，边缘较清晰，动态增强扫描多表现为持续均匀强化、延时环形强化或边缘分叶状强化。其强化表现与病理组织学结合认为病变较均匀强化是由于一部分非粉刺型DCIS肿瘤恶性度较低，很少发生坏死，所以病变微血管分布比较均匀,肿瘤的生长速度与肿瘤的血供相当。而病灶的延迟期环状强化和边缘分叶状强化认为是由于一部分非粉刺型DCIS生长速度相对较快，呈进展性生长而导致肿瘤边缘的血管密度有所增高，从而表现出病灶边缘的均匀或不均匀强化。对于病变延迟期环状强化也有不同观点，Matsubayashi等[7]则认为肿块边缘的纤维组织和其炎性改变是引起延迟期环状强化主要的原因,其代表了肿瘤的周围组织受压或连接组织的数量增多。非粉刺型DCIS病灶一般体积较小，边缘比较光滑，在形态学及强化方式上均没有明显的特征性表现，在MRI诊断中容易误诊为良性病变。如均匀强化的病灶需要与乳腺良性肿瘤、乳腺增生等鉴别，而延迟环状强化的病灶需要与慢性炎症等病变相鉴别。由于非粉刺型DCIS发生坏死、钙化的程度不如粉刺型DCIS,故钼靶摄影也经常缺乏特征性表现，所以非粉刺型DCIS在诊断上有时比较困难，容易误诊或漏诊。

扩散加权成像的ADC值在鉴别乳腺病变的良恶性方面有一定价值，是比较敏感的参数，对提高MRI诊断准确性有所帮助[8]。但是由于很多DCIS病例都是非肿瘤样形态不规则病变，所以在测量病灶ADC值方面有一定困难，同时也不可避免会出现一些偏差。本文病例中有35例可以明确病灶区域扩散受限，ADC值减低，而其余16例未发现明确扩散受限征象，病灶区域ADC值无明确减低。本文病例中粉刺型DCIS较非粉刺型DCIS病灶的平均ADC值略高，我们分析这可能与粉刺型DCIS多为线状、管状的生长形态有关，在测量ADC值时可能包括了临近的正常乳腺组织，导致数值的偏差。我们认为DWI的ADC值在鉴别DCIS与良性病变方面有一定帮助，但对粉刺型与非粉刺型DCIS鉴别方面没有显著意义。

Ganeriwal提出了一种基于信誉的无线传感器网络管理机制(RFSN),基于节点成功交互与失败交互次数来选取信任因子[3],通过使用贝叶斯公式计算节点信任度。文献[4]为了应对无线传感网的内部攻击,采用D-S证据理论结合多种证据来识别网络中的恶意节点,并且给出了处理不可靠邻节点信任证据的方法。文献[5-6]选取主观逻辑来描述节点间的信任关系,常用包含代表不同信任程度的元组来刻画不完全信息场景下的信任关系。文献[7-9]分别考虑了通信信任、能量信任以及数据信任,比以往的信任模型更加可靠和精确。

乳腺MRI检查对大部分粉刺型DCIS病例通过病灶形态、强化方式及DWI序列等综合分析能做出明确诊断，如果能同时结合钼靶X线摄片则能提高诊断准确率；而对一部分非粉刺型DCIS病例的诊断由于缺乏特征性表现则具有一定难度，容易误诊，在工作中应引起重视。

参考文献：

[1] 付丽,傅西林.乳腺肿瘤病理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:120。

[2] 路红，付丽.乳腺导管内癌的影像学与病理学对照研究进展[J].中华乳腺病杂志(电子版),2010,4(6):631-637。

[3] Morakkabati N， Leutner C， Schild H， et al． Diagnostic usefulness of segmental and linear enhancement in dynamic breast MRI[J]．

Eur Radiol，2005，15(9):2010-2017．

[4] Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et al. MRI for diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: aprospective observational study [J]． Lancet， 2007，370(9586):485-492．

[5] Yuen S, Uematsu T, Masako K, et al. Segmental enhancement on breast MR images: differential diagnosis and diagnostic strategy[J]. EurRadiol， 2008,18(10):2067-2075。

[6] 张爱莲，刘梦琦，杨娜，等. 乳腺导管内癌的MRI表现[J].中国医学影像学杂志,2012,20(9):653-656。

[7] Matsubayashi R, Matsuo Y, Edakuni G, et al. Breastmasses with peripheral rim enhancement on dynamic contrast-enhanced MR images: correlation of MR findings with histologic features and expression of growth factor[J]. Radiology, 2000,217(3):841-848。

[8] 路红，刘佩芳，叶兆祥，等. 扩散加权成像中不同扩散敏感系数对乳腺病变的诊断价值[J].临床放射学杂志，2010，29(7)：892-896。

(收稿日期：2014-07-22)

中图分类号：R737.9

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)05-0047-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.05.018