骑跨小脑幕巨大脑膜瘤显微手术治疗

张绪新, 李彦钊, 邓东风, 孙丕通, 任　刚

(大连大学附属中山医院 神经外科, 辽宁 大连, 116001)

骑跨小脑幕巨大脑膜瘤显微手术治疗

张绪新, 李彦钊, 邓东风, 孙丕通, 任刚

(大连大学附属中山医院 神经外科, 辽宁 大连, 116001)

摘要:目的探讨骑跨小脑幕巨大脑膜瘤显微手术治疗的技巧。方法回顾2009年7月—2015年5月大连大学附属中山医院神经外科9例跨小脑幕巨大脑膜瘤患者的临床资料，包括入院情况、术前检查、手术经过、病理资料、术后效果及随访等，总结治疗体会。结果9例患者术后均恢复良好，共济失调症状消失，头痛及颅高压症状消失。随访时间为6个月～5年，患者均无肿瘤复发。结论单侧或双侧幕下小脑上入路切除跨幕巨大脑膜瘤有利于肿瘤充分暴露，术中便于灵活操作，值得临床选择与推广。

关键词:小脑幕; 骑跨; 脑膜瘤; 显微手术治疗

大型小脑幕脑膜瘤是指肿瘤基底附着于小脑幕或小脑幕切迹处，瘤径>3 cm的脑膜瘤[1]。起源于小脑幕的脑膜瘤仅占颅内脑膜瘤的2%～9%[2], 骑跨小脑幕巨大脑膜瘤则更为少见。由于此位置空间结构比较复杂，毗邻重要神经血管，加之跨小脑幕上下，是神经外科手术的难点之一[3-4]。为总结临床资料及手术经验，探讨手术技巧，现将大连大学附属中山医院近年来显微手术切除的9例骑跨小脑幕巨大脑膜瘤报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2009年7月—2015年5月在大连大学附属中山医院住院，并行骑跨小脑幕巨大脑膜瘤切除术的患者9例。其中男2例，女7例；年龄36～55岁，平均年龄45.3岁；5例表现为间断头痛，逐渐加重伴恶心，6例有不同颅高压症状，所有患者均有不同程度小脑共济失调症状。所有患者术前均行头CT、MRI及血管检查(DSA或MRV)，影像学检查肿瘤直径最大为4.3×3.2 cm, 平均为3.5 cm, 伴四脑室受压及脑干受压, DSA可明确肿瘤血供，静脉期可明确静脉窦受侵袭情况，5例患者术前有梗阻性脑积水。

1.2　方法

根据肿瘤位置选择手术入路，常见的手术入路包括枕下入路、颞枕入路、幕上下联合入路等。对于偏一侧生长和向幕上下生长的肿瘤，选用枕下入路，具有操作空间大，止血充分，切除肿瘤彻底等优点；对于特别巨大肿瘤，由于受入路角度和空间限制，无法直视下切除另一侧肿瘤，采用幕上幕下联合入路；肿瘤主体位于幕下采用单纯幕下入路；一般肿瘤则采用双侧或单侧枕下小脑幕上入路。

以双侧枕下小脑幕上开颅为例，具体手术方法为：首先标记枕外粗隆上马蹄形切口，切开皮肤、皮下，暴露颅骨及枕外粗隆，暴露满意后，钻骨孔若干，铣刀铣下骨瓣，显露矢状窦及横窦上缘。根据硬脑膜张力决定是否先行脑室外引流降颅内压，以硬脑膜张力高为例，选择适当穿刺点，方向指向眉心，见脑脊液流出后，接引流袋缓慢释放，待脑压降低后行下一步操作。放射状剪开硬脑膜，于显微镜下抬起枕叶，显露小脑幕、横窦及直窦，平行直窦剪开小脑幕，显露肿瘤，一般肿瘤基底位于小脑幕，先行瘤内分块切除肿瘤后，分离肿瘤边缘，全部切除。对于肿瘤挤压脑干，则需谨慎切除。

本组Simpson分级，7例达到SimpsonⅠ～Ⅱ级, 2例SimpsonⅢ级，由于肿瘤位于四叠体区，脑干受压移位，术后行伽马刀进一步治疗。

2结果

9例患者术后均恢复良好，共济失调症状消失，头痛及颅高压症状消失。术后病理6例为纤维型脑膜瘤，1例为梭形细胞瘤，2例位砂粒体型脑膜瘤。随访6个月～5年，患者术后恢复良好，2例患者行伽马刀治疗后效果明显，肿瘤无明显增长，其余患者未见肿瘤复发。

3讨论

小脑幕脑膜瘤比较少见，而骑跨小脑幕的脑膜瘤更为少见，占颅内脑膜瘤发病率的4%[5], 这类肿瘤主要是瘤体大部分附着于小脑幕和后颅窝硬脑膜，由于早期缺乏特征性表现而诊断困难，出现小脑症状及颅高压症状时肿瘤已生长巨大，另外，后颅窝空间狭小，结构复杂，与静脉窦、脑干、脑神经关系密切，这些都是神经外科手术难点[6-8]。

术前完善的影像学检查有利于更好地手术评估，制定翔实的手术方案，CTA及MRI为必不可少，DSA检查值得探讨，很多学者术前都建议行DSA检查，以便了解肿瘤的血供及肿瘤与静脉窦之间的关系，在手术入路选择方面有重要意义[9-10]，本科室在病人经济条件允许的情况下尽可能建议患者行DSA检查。

手术入路的选择是切除肿瘤的关键所在，对手术成功或失败至关重要[11-13]，手术入路选择应根据肿瘤大小、与静脉窦的关系、更好地保护脑组织与脑神经、肿瘤的充分暴露等方面分析，理想的手术入路应当有利于缩短手术路径、最大程度暴露肿瘤、减少对脑组织的牵拉、方便肿瘤与周围神经及血管的分离。文献报道[14]，跨小脑幕脑膜瘤手术入路有扩大翼点入路、枕部幕上入路、幕下小脑上入路、幕上联合幕下入路等。本文中选择的手术入路为单侧或双侧幕下小脑上入路，充分暴露，如果硬膜张力高不易暴露时，行侧脑室枕角穿刺，释放脑脊液，待脑压降低后再行下一步操作。由于空间狭小，可行瘤内分块切除，获取手术空间后，再处理肿瘤基底，尽可能切除包膜及剩余肿瘤，2例患者肿瘤侵及脑干等重要结构，肿瘤部分切除。在手术中除重要神经血管的保护，还应注意直窦、横窦、乙状窦、大脑大静脉等重要血管的保护。事实证明，本文中9例患者的手术入路选择及治疗方案可行，但还需进一步完善。

小脑幕脑膜瘤手术并发症的防治不可忽视，Lobato[15]认为肿瘤与脑干关系越近，手术并发症就越多且预后就越差。总结本文中9例患者手术情况得到的经验是术中仔细操作，注意重要神经及血管的保护，尽量减少对脑组织的牵拉，瘤内分块切除。术中观察三叉神经多位于肿瘤背侧，肿瘤较大时可将其包裹并使之潜行于包膜浅层下，需要特别注意保护。待肿瘤切除后彻底止血，防止术后血肿形成。

本组患者均选择跨小脑幕巨大脑膜瘤，术后均取得良好的效果，随诊过程患者无复发迹象，充分证明切除程度及术后病理是影响患者预后和复

发的两个重要因素，对于颅内压力高，除使用甘露醇外，应用脑室外引流术后给予拔除，可提供较大手术空间，减少对脑组织的牵拉，更好地暴露肿瘤，减少术后并发症，值得推广。

综上，小脑幕骑跨巨大脑膜瘤比较少见，对手术入路选择，术中显微手术技巧及神经、血管、组织的保护、对肿瘤切除程度及预后，仍值得总结与探讨。

参考文献

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Microscopic surgery for astride tentorium

cerebelli giant meningioma

ZHANG Xuxin, LI Yanzhao, DENG Dongfeng, SUN Pitong, REN Gang

(DepartmentofNeurosurgery,ZhongshanHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,

Dalian,Liaoning, 116001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the microscopic operative skills for astride tentorium cerebelli giant meningioma. MethodsThe clinical materials of 9 patients with astride tentorium cerebelli giant meningioma treated in department of neurosurgery of Zhongshan hospital affiliated to dalian university from June 2009 to May 2015 were retrospectively analyzed, including hospitalization conditions, preoperative examinations, surgical course, pathological data, postoperative efficacy and follow up. The therapeutic experience was summarized. ResultsAll of 9 patients recovered favorably after operation, with symptoms of ataxia, headache and intracranial hypertension disappeared. After followed up of 6 months to 5 years, all patients recovered favorably without recurrent tumors. ConclusionUnilateral or bilateral subtentorial superior cerebellar approach is beneficial to the full exposure of tumors and the convenience of intra-operative operation in incising astride tentorium cerebelli giant meningioma, so it is worthy of application in clinic.

KEYWORDS:tentorium; astride; meningioma; microscopic surgery

通信作者:孙丕通, E-mail: 13842623672@163.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11522277)

收稿日期:2015-06-26

中图分类号:R 739.45

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-034-02

DOI:10.7619/jcmp.201519010