蒋健以救破汤为主治疗偏头痛经验探讨

崔 晨 耿 琦 李敬伟 李 欣 杨晓帆 周 丹 蒋 健

(1上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203;2上海中医药大学附属岳阳医院，上海，200437)

救破汤出自清·陈士铎《辨证录·头痛门》，由川芎一两、白芷一钱、细辛一钱组成，水煎服，主治剧烈头痛。原文云:“人有头痛如破，走来走去无一定之位者，此饮酒之后，当风而卧，风邪乘酒气之出入而中之也。酒气既散，而风邪不去，遂留于太阳之经。太阳本上于头，而头为诸阳之首，阳邪与阳气相战，故往来于经络之间而作痛也。病既得之于酒，治法似宜兼治酒矣，不知用解酒之药必致转耗真气，而头痛愈不能效，不若直治风邪能奏效之速也。”原书描述其疗效为“一剂而痛止，不必再剂也”。陈氏另一著作《石室秘录·完治法》中论头痛亦以救破汤治疗，惟加大其剂量，以川芎三两、白芷一两、细辛一两，用黄酒一升煮之，一醉而愈，云其可大散终年累月、邪深入于脑之头痛。蒋健教授临证喜用大剂量救破汤为基本方治疗偏头痛。偏头痛痛势剧烈，且反复发作、病情顽固，治疗较一般头痛更为棘手。兹列举其临床验案数例，介绍其以救破汤为基本方治疗偏头痛的临证思维，期与同道探讨。

1 验案举隅

1.1 案1 某，男，45岁，2010年11月9日就诊。主诉:偏头痛20余年，加重1年。曾就诊于外地多家西医院，服用多种药物(具体药物不详)，收效欠佳，遂来求治。脑血流图示脑供血不足;头颅CT、心电图检查未见异常。顷诊右半头痛呈阵发性发作，发作时间无规律，近1年发作明显加重。发作时，右半头部疼痛，呈胀痛或刺痛，伴头晕，或有沉重感、飘然感。大便不成形但排出困难，小便无力。舌淡红，苔薄，舌下静脉迂曲，脉细弦。西医诊断:偏头痛;中医诊断:偏头风;治以活血行气、祛风止痛为主，辅以平肝、活血化瘀通络之法;以大剂量救破汤加减化裁:川芎 40 g，白芷30 g，细辛3 g，白芍30 g，当归 15 g，威灵仙12 g，僵蚕12 g，蜈蚣2 条，全蝎粉(吞)2 g，天麻 12 g，钩藤12 g，川牛膝15 g，茯苓15 g，7 剂。嘱患者全蝎粉每日分两次吞服。二诊(12月3日):患者居于外地，就诊不便，故停药数日。服上药后头痛几止，仅偶有轻微头痛，发作频次、程度较前均明显好转。停药后亦无明显反复。唯大便不成形、排出困难及小便无力感依旧，舌脉同上。原方加山药15 g，蒲公英30 g，14剂。2011年2月20日电话随访:患者诉自去年服用中药21剂后，迄今再无偏头痛发作，仅于事多烦心时偶有头部轻度不适。此为中药治疗前所未曾有过。按:本案偏头痛日久，久病多瘀，舌下静脉迂曲亦可佐证;头痛伴胀、晕及飘然感，乃肝风之象，故以大剂量救破汤缓其疼痛外，取止痉散、天麻钩藤汤平肝熄风、活血化瘀通络。服药3周，多年所苦得以解除，停药亦未见反复。

1.2 案2 某，女，36岁，2011年10月7日就诊。主诉:左半头痛连及左耳疼痛近1年。患者因工作繁忙，自觉压力较大导致偏头痛频发。顷诊左侧偏头痛，每周发作2～3次，每次发作可持续1 d，痛势较甚连及左耳，伴恶心。近5月来，月经周期为21 d左右，量可，夹血块，经期腰酸。其偏头痛发作与月经无明显关联。舌淡红，苔黄，脉细。西医诊断:偏头痛;中医诊断:偏头风;治以活血行气、祛风止痛为主，辅以温经通络调经;以大剂量救破汤加减化裁:川芎50 g，白芷30 g，细辛10 g，当归50 g，吴茱萸10 g，肉桂 10 g，炮姜 15 g，威灵仙 10 g，黄芩 12 g，全蝎粉(吞)2 g，7剂。二诊(10月18日):患者因外出未能及时复诊，停药4日。诉上药后，偏头痛减轻，主要表现为发作频率降低，原每周发作2～3次，现约每隔10 d发作1次，唯头痛持续时间及疼痛程度同前，舌脉同上。原方加僵蚕12 g，地龙12 g，蜈蚣2条，制川乌、制草乌各6 g，7剂。11月29日门诊随访:二诊药后患者偏头痛即止，未见反复。按:本案偏头痛痛势较甚，痛及左耳并伴恶心。故在救破汤基础上，加大剂量当归，既可加强活血止痛之功，又达补血调经之效;吴茱萸、肉桂、炮姜补火助阳、温经通脉，以助散寒止痛、调经之力;更以全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣虫类搜风通络以加强止痛之力。

1.3 案3 某，女，53岁，2012年10月9日就诊。主诉:偏头痛数十载，加重2年。患者自幼即有偏头痛，偶有发作，与情绪无明显关联。2011年初，行左侧脑动脉血管瘤手术，术后偏头痛明显加重，发作次数较前频繁，程度亦有加重。于他处服用中药调理多时，效果平平，遂来求治。顷诊患者偏头痛每周平均发作4～5次，疼痛程度较甚，另伴有左侧头皮麻木及左半身麻木。舌淡红，苔薄，脉细弦。西医诊断:偏头痛;中医诊断:偏头风;治以活血行气、祛风止痛为主，辅以和营通痹之法;以大剂量救破汤合黄芪桂枝五物汤加减化裁:川芎50 g，白芷50 g，细辛3 g，地龙 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣2条，生黄芪 30 g，桂枝 12 g，白芍 30 g，土鳖虫 12 g，泽泻 30 g，甘草9 g，7剂。二诊(10月19日):服药后，患者头痛发作频率未见降低，但头痛程度稍有减轻。诉近日稍有嗜睡，舌脉同上。原方去泽泻，川芎增至60 g，加威灵仙12 g，当归15 g，延胡索30 g，菖蒲12 g，肉桂粉(吞)2 g，7剂。三诊(10月26日):服上药期间，头痛程度减轻三成;一周发作次数减为3次。唯左侧头皮麻木依旧，舌脉同上。进一步加大救破汤之剂量:川芎 60 g，白芷 50 g，细辛6 g，地龙 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，生黄芪 30 g，白芍 30 g，土鳖虫12 g，威灵仙12 g，延胡索30 g，当归30 g，淫羊藿15 g，肉桂粉(吞)2 g，7剂。四诊(11月2日):患偏头痛发作频度及疼痛程度均减一半，左侧头皮及左半身麻木减轻八成，舌脉同上。原方加桃仁12 g，红花12 g，生地黄12 g，7剂。五诊(11月9日):服上药后，偏头痛改善尤为明显。服药至今，头痛发作频度及疼痛程度共减九成，左侧头皮及半身麻木感几除。续予原方7剂以资巩固。六诊(11月16日):偏头痛止，左侧头皮及半身麻木亦止，此后继续调理。按:本案患者偏头痛多年，头部手术后痛势加重。首诊后疼痛稍减，此后加大川芎、细辛用量，加延胡索、威灵仙、地龙、全蝎、蜈蚣等通络止痛、活血化瘀之品后，偏头痛改善尤为明显，此或与救破汤等药物量效关系、药效积累有关。服药35剂后，偏头痛止，左侧头皮及半身麻木亦止。

1.4 案4 某，女，58岁，2014年6月3日就诊。主诉:偏头痛30余年。患者头部两侧绞痛，每于饮酒后痛甚，曾多处求诊无果。MRI、脑电图等多项检查未见明显异常。常自服阿咖酚散(成分:阿司匹林230 mg，咖啡因30 mg，对乙酰氨基酚126 mg)以缓解疼痛。近年来疼痛逐渐加重、持续时间延长，阿咖酚散从每次1包逐渐加量至每次4包，每日3次，头痛仍无法缓解，遂求治于中医。患者吸烟、饮酒史近20年。顷诊，偏头痛每日均发作，痛甚，伴恶心、呕吐、冷汗淋漓，痛时服用阿咖酚散4包，无明显疗效。舌偏红，苔黄腻，舌下静脉迂曲，脉细。西医诊断:偏头痛;中医诊断:偏头风;治以活血行气祛风、缓急止痛为主;以大剂量救破汤合芍药甘草汤、止痉散加减化裁:川芎 60 g，白芷 50 g，细辛 10 g，当归 30 g，白芍50 g，炙甘草 12 g，全蝎粉(吞)2 g，蜈蚣粉(吞)2 g，7剂。二诊(6月10日):上药服至第2～4剂，头痛程度始见减轻。现每日除早晚2次服用中药外，只需晨起加服4包阿咖酚散即可，其余时间头痛虽有，但尚可耐受，无需加服阿咖酚散。另患者诉每次服用中药后，即刻冷汗出，伴胸闷、心悸等不适，需平躺约5～10 min后可缓解，不平躺则恶心欲吐，舌脉同上。蒋健教授虑此现象可能为细辛不良反应，遂将细辛减至6 g，加制川草乌各12 g，7剂。三诊(6月17日):上药期间，冷汗出、胸闷、心悸等不适未再发生。唯晨起头痛，服用中药及4包阿咖酚散后可缓解，其余时间再无头痛。续予原方7剂。此后患者因家中事务繁忙、路途遥远等原因未能坚持治疗。10月26日经电话随访，患者评价服用中药期间，头痛频次、程度明显好转，头痛仅晨起发作。停药后头痛虽有反复，但与服用中药之前比较，头痛程度减轻，仅服用阿咖酚散即可缓解。按:本案属严重偏头痛患者，病史多年，痛势颇剧。首诊投以大剂量救破汤、芍药甘草汤及止痉散等峻猛之剂，剂量已臻极限。其疗效评价主要包含两点:一是服用阿咖酚散每日12包减少到每日4包;二是服用中药21剂后，头痛发作频度减少，程度减轻。值得注意的是，本案首诊用细辛10 g，患者出现出冷汗、胸闷、心悸、不平躺则恶心欲吐等不适，当细辛减量至6 g后，上述不适未再出现，可视为细辛的药物不良反应。

2 讨论

2.1 救破汤中川芎、白芷、细辛乃治疗头痛要药蒋健教授临证之所以喜用救破汤，因其认为救破汤所用川芎、白芷、细辛乃治疗偏头痛一般头痛之要药。从病因病机来看，头为“诸阳之会”“清阳之府”，又为髓海所在，偏头痛病因病机尽管十分复杂，凡风、寒、湿、热等外邪上犯巅顶阻抑清阳，或肝、脾、肾功能失调，致使寒凝、风动、痰阻、瘀滞等，皆可导致偏头痛的发生。然历代医家公认，外邪侵袭、气机不畅、瘀血阻络为偏头痛的主要病因病机。救破汤具有辛温升散、活血行气、祛风止痛之功，正可针对偏头痛的主要病机。从药物组成来看，川芎祛风行气活血以止痛，白芷祛风通窍以止痛，细辛祛风散寒通窍以止痛，正如陈氏所云，可“直治其风邪，能奏效之速也。”其中以“川芎最止头痛，非用细辛则不能直上于巅顶，非用白芷则不能尽解其邪气，而遍达于经络也(陈士铎《辨证录》)”。救破汤药物虽少，然则集历代治疗头痛药物之大成。《是斋百一选方》之都梁丸、《古今医鉴》之芎芷散、《世医得效方》之四生丸、《张氏医通》之芎辛汤、《仙拈集》之风热散、《卫生宝鉴》之石膏散、《辨证录》之芷桂川芎汤、《普济方》之清香散、《石室秘录》之清上至圣丸、《寿世保元》之清上蠲痛汤、《重楼玉钥》之开关散等治疗头痛的古方，均含有救破汤三药之中的两味或全部。《中医方剂大辞典》收载的古今502首以头痛为主治的方剂中，使用频次在前5位的即为川芎、甘草、防风、白芷、细辛［1］，当前我国的川芎治疗方剂居头痛用药的首位，与他药灵活组方，临床应用广泛［2-3］。从现代药理研究来看，川芎水煎剂能抑制小鼠中枢神经系统的兴奋性，有镇静催眠作用［4］。其活性组分如川芎嗪、川芎内酯类化合物具有明显的抗血管痉挛、舒张血管、保护血管内皮、改善脑部微循环、抑制血小板聚集等作用［5-6］;阿魏酸钠可抑制血小板释放5-HT，阻止颅内外血管异常收缩，起到治疗和预防偏头痛的作用［7］。白芷具有解痉止痛、镇静作用［8］，其挥发油可促进β-内啡肽的前体物质前阿黑皮素(POMC)mRNA的表达，进一步激活内源性镇痛机制、调整体内单胺类神经质含量而发挥镇痛作用［9-10］。细辛挥发油对小鼠腹痛、足痛等有明显镇痛作用［11］，并可抑制神经动作电位的传导［12］。以上药理作用，均与偏头痛发病机制的主流学说—血管源学说和三叉神经血管反射学说有关，通过干预5-HT、降钙素基因相关肽(CGRP)、调控神经动作电位等，缓解偏头痛发作［13］。

2.2 蒋健教授以救破汤治疗偏头痛的临床经验探讨

2.2.1 救破汤剂量、疗效特点及其不良反应 蒋健教授指出，救破汤之名，顾名思义有三层含义:一是形容头痛甚剧如破;二是暗示该方堪当大任以解破痛于顷刻之间，如同救火;三是疗效较为可靠。蒋健教授认为以本方治疗轻度偏头痛者，谨遵救破汤原方及其剂量即可;欲治中度偏头痛者，须以大剂量，如川芎30～60 g，白芷30～50 g，细辛3～10 g;欲治中重度偏头痛者，仅以大剂量救破汤尚恐不逮，还需进一步配合运用其他药物。而本文所举案例，均为中重度偏头痛患者。临证应用中，大剂量川芎、白芷相对较为安全，唯细辛大剂量使用时需注意其不良反应。古代本草言“细辛不过钱”一般系针对单用细辛末而言，如宋·陈承《本草别说》云:“细辛若单用末，不可过一钱，太多则气闷塞，不通而死”;药典亦规定细辛用量为3 g。现代药理研究表明细辛存在呼吸抑制及心肌急性毒性等作用，过量服用可导致中枢神经系统陷入麻痹状态及严重的心肌损伤［14-15］。复方汤药中，细辛不良反应可一是药物用量有关(如案四中细辛用量为10 g，患者出现不良反应，减至6 g后则未再出现);二是存在个体差异(如同样用细辛10 g，案2未见不良反应，案4则出现)。因此，蒋健教授认为，尽管有应用大剂量细辛(30～160 g)见效而不见弊的临床报道［16-17］;亦有研究证实细辛所含挥发油随煎煮时间延长而挥发、细辛水提液临床应用安全有效［18］，但临床细辛的大剂量应用仍当高度谨慎，需密切注意观察患者药后反应，一旦出现药物不良反应当立即停药并及时采取相应保护性措施。

2.2.2 病证合辨、标本兼治是治疗偏头痛的基本方法 清代以降的南方温病学派认为辛温香窜的理气药多有伤阴之嫌，用于热病往往畏首畏尾。蒋健教授认为:一是当今中医所治疾病谱中热病甚少，而对于一般杂病来讲，其香窜伤阴之弊较为少见;二是通过辨证加减及药物适当配伍可减少其弊端。例如，热性头痛配伍生石膏、黄芩、菊花、生地黄等;兼见肝风内动者配伍天麻、钩藤、石决明等;气虚者配伍党参、黄芪等;寒甚者加用乌头、吴茱萸等;肝气郁结则配伍柴胡、香附、白芍等;痰浊明显者配伍天南星、半夏、白附子等。本文所举临床验案中，案1加用天麻钩藤汤，案2加用吴茱萸、肉桂、炮姜以加大温经通络之功，案3加用黄芪桂枝五物汤，案4加用大剂量芍药甘草汤。此外，陈士铎虽云救破汤治疗头痛“一剂而痛止，不必再剂也”，但临床上未必尽如此。对头痛颇剧、病情顽固者，可再加用止痉散(案一、案散、案四)，吞服全蝎粉、蜈蚣粉以搜风剔络，收效更巨。因此，以救破汤辨证加减，基本可以治疗具有寒热虚实属性的多种类型的偏头痛。同时，本方不仅治疗偏头痛，也可用于治疗一般头痛，其临证加减、剂量变化亦如上所述。

综上，在救破汤基础上施以辨证论治、随症加减治疗偏头痛，乃辨证与辨病(止痛)相结合、治本与治标(止痛)相结合、治疗主症(疼痛)与治疗其他兼杂症相结合，是为蒋健教授基本的临证诊疗思维。

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