切开复位内固定治疗闭合性Pilon骨折14例

杨棋，常巍，尚晖，李兵奎，岑毕文，郭晓鹏

(湖北医药学院附属太和医院，湖北十堰442000)

目前，针对Pilon骨折的治疗方法较多，疗效不一［1，2］。2009年5月～2014年4月，我院对14例闭合性Pilon骨折患者采取切开复位内固定治疗，效果较好。现报告如下。

临床资料:闭合性Pilon骨折患者14例，男9例，女5例;年龄18～54岁，平均46岁;交通伤7例，坠落伤5 例，砸伤2 例;Rüedi-Allgower［3］Ⅱ型 10例，Ⅲ型4例;受伤至手术时间3～10 d，平均7 d。

治疗方法:患者术前均完善踝关节CT平扫及三维重建检查，均行切开复位内固定术治疗;手术切口设计参照吕德成等［4］方法，手术均遵循 Ruedi-Allgower［3］提出的4个经典原则。根据骨折部位选择手术入路:外侧柱骨折采用腓骨外侧入路，前柱骨折采用经胫前肌腱内侧的前方入路，内侧柱骨折采用大隐静脉后方的胫骨内侧入路，后柱骨折采用胫后血管内侧入路。对于双柱骨折，尽可能利用1个切口解决问题，如内侧柱+前柱骨折，可采用前内侧入路固定2柱;内侧柱+外侧柱入路无法显露者，可采用胫腓骨远端内侧+外侧双入路手术;对于3、4柱等复杂骨折，一般2个入路联合显露都能满足固定需要。但是，行关节内骨折复位及钢板内固定时常需扩大手术切口方能完成。有腓骨骨折者，先行腓骨复位固定，保证患肢长度;在骨折相对稳定基础上再行胫骨复位固定，以骨膜剥离器在骨膜或骨膜下向骨折远近端游离并显露骨折块。术中避免过度剥离骨膜，以防止术后骨折块间血运不佳。胫骨远端关节面的复位:翘拨并顶起显露的胫骨远端关节面后，用克氏针临时固定或植骨，以钢板为支架维持关节面平整。关节面复位后，再根据胫骨远端正常解剖结构，拼接胫骨远端骨折块。胫骨远端骨折块的复位顺序遵循“先大后小”原则，即先将大的骨折块复位后维持胫骨远端力线正常，再将小的骨折块拼接复位。内固定器材包括克氏针、空心拉力钉、解剖钢板、跨关节外固定支架等。伴有关节面压缩及骨质缺损者，术中一期植骨。直视下复位后常规行C臂透视，观察胫骨远端力线并及时调整。如有下胫腓分离、胫腓韧带断裂可能，应加用1枚加压螺钉拉紧下胫腓关节面。术中若发现手术切口缝合张力过高，可一期加行中厚皮瓣移植术或桥形皮瓣移植术闭合切口。

术后处理:术后患肢制动抬高，常规预防感染、消肿，每日观察伤口情况并消毒换药。如切口周围皮肤出现张力性水疱，可加强消肿治疗;若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，行皮瓣移植以覆盖创面。若出现表浅感染，可加强伤口换药、VSD吸引及积极抗感染等;若出现深部感染，则必须行扩创术清除感染失活组织，术后行伤口灌洗或VSD吸引，并加强抗感染治疗，必要时取出内固定物，更换外固定支架固定。根据骨折愈合情况，于术后4～6周拆除石膏外固定，并逐渐开始行踝关节功能恢复锻炼。患肢负重应至少在术后12周左右逐步开始，同时结合术后1、3、6个月X线片情况，指导术后康复训练。

结果:13例手术切口一期愈合;1例术中皮肤张力过高，于术中一期行植皮后，伤口皮肤愈合良好;2例出现术后张力性水疱，经消肿、扩管、积极换药处理后切口一期愈合。术后6个月X线片复查，14例均显示踝关节面稳定，胫距关节面解剖或接近解剖复位，胫骨远端骨折端力线正常，骨折骨性愈合。

讨论:Pilon骨折是最难治的骨折之一，治疗方法争议较多。Ruedi-Allgower分类中Ⅱ、Ⅲ型有移位Pilon骨折仍首选手术治疗，手术治疗原则主要是先整复和固定腓骨，显露和复位固定胫骨下端关节面，胫骨骨折支撑固定，干骺端缺损植骨。目前，生物接骨术的原理已用于Pilon骨折，强调有限剥离软组织、对附着于骨块上的软组织进行保护、间接复位、早期功能锻炼及晚期负重［5，6］。近年来，关节镜技术、微创经皮复位固定技术、有限切开复位内固定技术等也用于 Pilon骨折的治疗［7，8］。但选择何种技术治疗，应根据骨折类型、软组织损伤程度、术中情况等决定。

目前，关于Pilon骨折手术时机尚有争议。一般认为，骨折在6 h～6 d，周围软组织的缺血和肿胀会逐渐加重并达到高峰，不利于手术的进行;而7～14 d后肿胀逐渐消退，软组织损伤开始修复，血供转好;因此，手术时机在6 h 内或7～21 d 后［9，10］，且有利于减少各种手术并发症状。对于骨折时间＞20 d者，因其软组织肉芽组织生长，血肿被吸收机化，手术难度大，不利于切开复位，且严重影响踝关节的功能恢复［11，12］。本研究中，2例Ⅱ型 Pilon骨折因受伤后软组织损伤较轻，肿胀不明显，于外伤后3 d下肢肿胀无进行性加重时行切开复位内固定术;其余手术时间骨折后7～10 d，待患肢软组织情况稳定或肿胀消退后进行。在患者等待手术期间，如果皮肤条件允许，均对患肢行跟骨牵引。跟骨牵引可使一些复杂骨折达到近似复位状态，降低手术难度;预防肌肉挛缩，不加重软组织损伤，尽可能减少术后皮肤坏死和感染的可能。但患肢制动过程中需预防患肢血栓形成，故围手术期应常规肝素钠抗凝。

由于胫骨远端软组织菲薄，皮下组织较致密，对于高能量所致Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折，软组织损伤一般较重;传统的切开复位内固定需要广泛切开软组织及骨膜，并发症出现率高，包括感染、骨折延迟愈合及不愈合等［13，14］。有限切开锁定钢板内固定术、微创经皮钢板接骨术、关节镜技术等微创技术手术视野小，对于复杂Pilon骨折不能达到有效解剖复位，导致晚期创伤性关节炎、关节僵硬发病率升高。因此，在Pilon骨折治疗中将面临两个相互矛盾的问题:一方面，要尽量达到关节面解剖复位和稳定内固定，以利于踝关节的早期功能锻炼;另一方面，要尽可能少剥离局部软组织，以保护原本十分脆弱的局部软组织血供。本研究通过结合过去大量开放手术治疗Pilon骨折的经验，对需要达到解剖复位标准的关节面骨折块采用有限切开直视下复位，而干骺端骨折块采用间接复位技术，内固定物经皮下隧道置入治疗Pilon骨折［15］，手术均顺利进行，术后并发症少，骨折愈合良好。

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