一例社区获得性肺炎患者抗菌药物的选择及使用阿奇霉素致药源性耳聋的药学监护

柴黎明，周立英，朱卫江

·临床药学·

一例社区获得性肺炎患者抗菌药物的选择及使用阿奇霉素致药源性耳聋的药学监护

柴黎明a，周立英b，朱卫江c

目的 探讨临床药师在社区获得性肺炎(CAP)患者抗菌药物治疗方案的调整及阿奇霉素致药源性耳聋中药学监护的作用。方法 临床药师参与1例CAP患者抗菌药物用药方案的调整与药学监护。结果 确定符合患者特点的抗菌药物治疗方案，并通过临床药师的药学监护确定是阿奇霉素导致该患者出现耳聋。结论 个体化用药方案的设计、分析及药学监护是临床药师开展药学服务工作的切入点。

社区获得性肺炎；抗菌药物；阿奇霉素；药源性耳聋；药学监护

0 引言

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异。CAP患者诊治时应全面评估病情，选择合理的抗感染药物治疗方案[1]。药源性耳聋是指服用耳毒性药物后，引起听神经系统中毒性损害，导致不同程度的听力或平衡障碍，属于感觉神经性耳聋，严重者会造成永久性耳聋[2]。现结合1例CAP患者抗菌药物治疗方案调整及阿奇霉素致药源性耳聋的病例，探讨临床药师在抗感染药物治疗中发挥的作用。

1 病例资料

患者，女，41岁，汉族，以“发热1周”为主诉入院。患者自述无明显诱因，于1周前出现发热，体温最高达39.7 ℃，伴寒战、咳嗽、咳痰。咳嗽频繁，痰多，黄色粘痰，胸痛，全身肌肉酸痛。4 d前就诊于我院门诊，患者出现咽痛、声嘶的症状，查胸片示左上肺索条影。血常规示：WBC 9.12×109/L，中性粒细胞百分比80%，给予头孢曲松、喜炎平等治疗后仍发热(约38.0 ℃)，为系统治疗入我院重症医学科。入院诊断：肺部感染。入院时患者体温38.7 ℃，WBC 10.44×109/L，N% 94.3。肺部CT示：左肺上叶见片状实变影，左肺上叶及下叶背段多发斑片影，考虑炎性病变，给予头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗，注射用氨溴索化痰，注射用多索茶碱解除支气管痉挛，氯雷他定片、孟鲁斯特钠片减轻气道高反应等治疗。治疗4 d后，咳嗽咳痰症状较前减轻，但患者仍发热，体温波动在38 ℃左右，转入呼吸科继续治疗，临床药师根据患者目前抗感染治疗情况以及我国2006年CAP诊治指南，建议延用头孢哌酮钠舒巴坦并联合注射用阿奇霉素0.5 g qd覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及非典型病原菌治疗。转入呼吸科第2天，仍有发热，以午后明显，体温波动在38 ℃左右，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。第3天，患者一般情况可，偶有发热，体温波动在37.5 ℃左右，夜间咳嗽咳痰，为黄色粘痰，痰量少，患者诉有耳鸣、耳闷等不适症状，医生考虑可能与感染波及耳咽管有关。第4天，患者一般情况可，无发热，体温36.4 ℃，仍有咳嗽咳痰，痰量少，WBC 9.16×109/L，N% 78.3，PCT 0.06 ng/L，抗感染治疗有效，但患者仍有耳鸣、耳闷等不适症状，并出现听力下降，行声阻抗及纯音测定：双耳耳聋。临床药师会诊，认为患者感染好转，但耳部的症状逐渐加重，考虑由用药引起，建议停用可能导致患者听力损害的阿奇霉素，排除药物因素的影响；同时行维生素B1注射液、维生素B12注射液营养神经，银杏叶提取物注射液改善耳部血流及神经障碍，包括耳鸣、眩晕、听力减退、耳迷路综合征等。5 d后，重新行声阻抗及纯音测定：听力正常。复查肺部CT：炎性病变较前明显吸收，体温正常(36.6 ℃)，无咳嗽咳痰，好转出院，并嘱患者在今后的抗感染治疗中，避免使用易导致耳聋的药物，如氨基糖苷类、糖肽类、大环内酯类等。

2 讨论

2.1 经验用抗感染药物的问题 2007年美国感染病学会和美国胸科学会成立的联合委员会(IDSA/ATS)、我国2006年CAP诊治指南均指出[1-3]，CAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等感染为主。1966-1995年122篇英文文献的荟萃分析表明，CAP病原体中肺炎链球菌占65%[4]。

因此，我们参考指南的同时，结合临床症状和体征确定CAP患者的抗感染经验治疗。根据患者的年龄和临床表现，首先怀疑是肺炎链球菌感染，其通常起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为特征。X片呈肺段或肺叶急性炎性实变，患者的症状、体征及辅助检查符合上述肺炎链球菌感染。由于患者住院前使用过头孢曲松抗感染治疗，很难培养肺炎链球菌，因此在抗感染治疗中，应经验性地覆盖肺炎链球菌。

选择药物时，由于患者入院前曾使用头孢曲松进行治疗，效果不佳，重症医学科换用头孢哌酮钠舒巴坦进行抗感染治疗，其抗菌谱包括肺炎链球菌在内的革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌等；治疗4 d后，患者仍发热，但体温有所下降(波动于37.5～38.5 ℃)，咳嗽、咳痰减轻，遂转入呼吸科进行进一步治疗。临床药师根据患者的病情及指南，认为选用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染治疗不合理，原因如下：①入院时患者肺部CT示，左肺上叶见片状实变影，左肺上叶及下叶背段多发斑片影，多肺叶受累，根据我国2006年CAP诊治指南，可判定其为重症肺炎；②患者无铜绿假单胞菌的危险因素，如结构性肺病、使用糖皮质激素、过去1个月中广谱抗菌药物应用>7 d、营养不良等。所以在选用抗菌药物时：①无需选择具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物头孢哌酮钠舒巴坦；②无需选择覆盖非典型病原体(肺炎支原体以及衣原体)的抗菌药物。因转入呼吸科前已使用头孢哌酮钠舒巴坦治疗4 d，故延用头孢哌酮钠舒巴坦并建议联合阿奇霉素覆盖非典型病原体。联合治疗4 d后，患者无发热，偶有咳嗽咳痰，呼吸、脉搏、血压均正常，WBC 10.44×109/L，PCT 0.06 ng/L，抗感染治疗有效。

2.2 药源性耳聋的问题 引起药源性耳聋的原因很多，许多药物的耳毒性机制尚未阐明。主要学说包括：①血-迷路屏障受损学说[5]，血-迷路屏障是保证内耳特殊功能所必需的重要系统，如受损，导致内耳含药浓度越高，以致更多的感觉组织细胞受到影响；②选择性内耳毛细胞中毒学说，高浓度的药物蓄积使毛细胞先于邻近细胞中毒受损；③前列腺素介导学说，前列腺素是许多炎症和损伤的介导因子，可在耳蜗内合成，对耳蜗造成影响；④遗传因素学说：个体对耳毒性药物的易感性与家族遗传因素有关。

临床药师分析患者出现耳鸣、耳闷等耳部不适症状之前所使用的药物，包括头孢哌酮钠舒巴坦、注射用氨溴索化痰、注射用多索茶碱、氯雷他定片、孟鲁斯特钠片、注射用阿奇霉素。阿奇霉素说明书中明确记录了可导致的不良反应有听力障碍，包括听力丧失、耳聋和/或耳鸣，其他药物说明书则未见记载。继续检索相关文献，发现头孢菌素类可引起听力障碍[6]，有报道，使用头孢菌素第二天患者出现耳鸣、头晕，第3天出现耳聋的症状[7]。根据本例患者使用药物的情况进行分析，患者出现耳鸣、耳闷等不适症状时，头孢哌酮钠舒巴坦已使用4 d，且一直使用到患者听力恢复正常，依据用药时间与听力变化的关系，此药和患者的听力损伤无关，可以排除其对听力的影响。临床药师怀疑阿奇霉素是导致该患者听力损害的药物，原因：阿奇霉素使用 1 d后，患者出现耳鸣、耳闷等耳部不适症状；随着阿奇霉素的应用，耳部不适症状逐渐加重，并出现听力下降；停用阿奇霉素并使用营养神经、改善耳部血流及神经障碍等药物后，患者无耳鸣、耳闷症状，且听力恢复正常。

临床药师在对此例患者的药学监护过程中，及时发现患者出现了耳鸣、耳闷等不适症状，但考虑到以下方面原因，没有建议医生立即停用阿奇霉素：①支原体肺炎本身也可以造成听力损害的症状，但随着抗感染治疗的好转，听力损害症状可以转归正常[8]。②患者使用阿奇霉素前已有咽痛等症状，考虑感染，上呼吸道感染亦有因耳咽管感染导致分泌型中耳炎从而影响听力。③阿奇霉素导致听力损伤的特点[9]：超过推荐剂量(600 mg/d)时，就可能对听力产生损伤；在推荐剂量内，超长疗程使用能造成听力损伤。本例患者使用阿奇霉素3 d，且为常规剂量(500 mg/d)，不符合阿奇霉素导致听力损伤的特点。因此，临床药师与医生讨论，继续联合使用抗感染药物，并密切观察患者的病情变化与耳鸣、耳闷的关系，结果患者病情好转，但耳鸣、耳闷的症状继续恶化，且出现听力障碍，排除支原体感染导致的听力障碍，及时停用阿奇霉素，同时分析阿奇霉素导致耳聋的可能原因为：患者的遗传特异性导致前庭对阿奇霉素高敏，影响患者的前庭功能，从而导致听力损伤。

3 结语

CAP是临床常见的病种，临床药师在对该患者的药学监护过程中，应根据患者的症状、体征、实验室检查及病情变化及时合理地选择抗菌药物。药物导致的耳聋是一种较常见的药源性疾病，临床药师应高度重视导致听力损伤的药物，并与患者原发疾病造成的听力损害做鉴别，一旦确定是药源性耳聋，需立即停用相关药物，并采取措施进行对症治疗，以免造成不可逆的听力损害。

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Pharmaceutical care for a CAP patient in the choice of antibiotics and the drug-induced deafness by azithromycin

CHAI Li-minga,ZHOU Li-yingb,ZHU Wei-jiangc

(a.Department of Nuclear Medicine,b.Department of Cardiology,c.Department of Pharmacy,People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 830001,China)

Objective To discuss the role of clinical pharmacists who participated in the adjustment of antibiotics use of patients with community-acquired pneumonia (CAP) and the pharmaceutical care for azithromycin-induced deafness.Methods Clinical pharmacists participated in the adjustment of antibiotics and pharmaceutical care for a CAP patient.Results The antibiotics treatment strategy was determined according to the characteristics of the patient,the adverse reactions of deafness induced by azithromycin were identified through the pharmaceutical care of clinical pharmacists.Conclusion The analysis and design of personalized medication strategy and pharmaceutical care could be the starting point in pharmaceutical service of clinical pharmacists.

Community-acquired pneumonia; Antibiotics; Azithromycin; Drug-induced deafness; Pharmaceutical care

2014-11-18

新疆维吾尔自治区人民医院a.核医学科，b.心内科，c.药学部，乌鲁木齐 830001

10.14053/j.cnki.ppcr.201507020