腹腔镜下多探头射频消融术治疗特殊部位肝癌

曹 虹,饶雪峰,廖传文,肖冬生(.江西省人民医院普外科，南昌 330006； .共青城市人民医院普外科，江西 共青城 3300)

腹腔镜下多探头射频消融术治疗特殊部位肝癌

曹 虹1,饶雪峰1,廖传文1,肖冬生2
(1.江西省人民医院普外科，南昌 330006； 2.共青城市人民医院普外科，江西 共青城 332020)

目的 探讨腹腔镜射频消融术(LRFA)治疗特殊部位肝癌的疗效。方法 2011年5月至2014年4月对26例肝癌患者在全身麻醉下行LRFA。肝癌位于特殊部位(如癌灶毗邻膈顶区、肝门区、胆囊、结肠、胃和突出肝包膜等)；26例共35个肿瘤，肿瘤最大直径2～5 cm 20例，最大直径5～8 cm 6例。结果 26例均完成LRFA，单个病灶射频消融时间为28～45 min，手术时间为56～130 min，出血量为10～50 mL。术后均未见胆管狭窄、胆漏、胆囊损伤、肝功能衰竭、胃肠道损伤、大出血等并发症。肿瘤完全坏死率达91.43%。术后1、2、3年生存率分别为88.46%、57.69%、38.46%。结论 LRFA具有简单、安全、微创、疗效可靠的特点,对特殊部位的肝癌有着可治疗性及特别的优势，术野清晰，穿刺点准确，并发症少，并可动态地观察肿瘤的消融过程，使肿瘤消融更彻底，减少肿瘤残余导致病情快速进展的机会。

肝癌； 特殊部位； 腹腔镜； 射频消融术

部分特殊部位的肝癌，如肝门区、结肠、胆囊、胃和突出肝包膜、癌灶毗邻膈顶区等处肝癌患者，因为RFA容易损伤周围组织器官，无法通过B超引导下经皮射频消融(RFA)展开治疗。对于此类患者腹腔镜下射频消融(LRFA)治疗可取得理想的效果。笔者选取26例特殊部位肝癌患者，对其进行LRFA治疗，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取江西省人民医院在2011年5月至2014年4月收治的26例特殊部位肝癌患者，男14例，女12例，年龄23～74(47.4±6.4)岁；9例肿瘤毗邻膈顶区、4例肿瘤毗邻肝门区、5例肿瘤毗邻胆囊、2例肿瘤毗邻结肠、1例肿瘤毗邻胃、3例突出肝包膜、2例位于尾叶；肿瘤数为35个，19例1个肿瘤，5例2个肿瘤，2例3个肿瘤。肿瘤直径为2～8 cm，其中2～5 cm 20例，5～8 cm 6例。肝功能child分级：A级17例，B级9例。所有患者治疗前均行B超、CT或MRI等影像学检查，术前未行任何治疗。手术适应证：均为原发性肝癌，肿瘤个数最多为3个，肿瘤直径均不超过8 cm，且有1个及以上肿瘤为肝脏特殊部位小于0.5 cm。患者必须无严重心肺功能和凝血功能等障碍，能耐受全身麻醉及治疗者。

1.2 治疗方法

根据腹腔镜手术展开常规准备，患者取仰卧位并给予全身麻醉处理，构建CO2气腹(1.463 kPa)，脐下缘切口插入10 mm Trocar，腹腔镜探查腹腔。剑突下插入另一个5或10 mm Trocar，以术前影像学检查结果为依据，根据腹腔镜检查结果对瘤体布针的位置和进针深度加以确定，将射频电极插入，将集束电极针以伞状打开并锁定，连接射频消融器，功率为250 W，靶温设置为100 ℃，若肿瘤直径不足3 cm，则需利用单针进行穿刺展开单点消融；若肿瘤直径为3 cm及以上，展开多位点、重叠、交叉消融，收缩伞状电极针，缓慢拔针，腹腔放置引流管1～3 d，治疗结束。肿瘤累及胆囊床或靠近胆囊先行腹腔镜胆囊切除。

1.3 术后观察指标

术后对患者腹部症状、体征、肝功能及血常规检查结果进行观察，记录腹腔引流管等情况。1周后复查超声,1个月后复查CT和AFP；此后每隔3个月随访复查。

1.4 治疗结果

所有患者均顺利完成手术治疗，单个病灶消融时间为28～45 min，手术时间为56～130 min，出血量为10～50 mL。术后26例ALT和AST均异常,且在2周内均恢复到正常状态；其中11例患者在术后1～5 d发现消融部位有明显疼痛，8例患者在术后出现发热体征，体温最高为39.5 ℃，且患者在 3～7 d体温疼痛消失、恢复正常；所有患者术后均无胆囊损伤、大出血、膈肌损伤、胃肠道损伤、肝功能衰竭、胆管狭窄、胆漏等并发症。经随访，术后1个月进行血清AFP复查时，26例患者转阴率为73.07%(19/26)，5例明显下降至AFP<500 μg·L-1；术后1个月CT检查呈现低密度改变，CT增强扫描病灶无强化，肿瘤完全坏死率达91.43%(32/35)。7例术后复发，复发率26.92%(7/26)，复发时间术后3～24个月；12例死亡：1例死于消化道出血，4例死于肝功能衰竭，7例死于肿瘤复发转移。术后1、2、3年生存率分别为88.46%(23/26)、57.69%(15/26)、38.46%(10/26)。

2 讨论

射频消融肝癌为近年来发展的肿瘤微创治疗新技术, 已在国内外广泛运用并取得了肯定疗效，其创伤小, 治疗简便, 患者痛苦少, 恢复快, 安全有效。RFA治疗肝癌原理：电极弹头发出高频率的射频波，产生局部高温达80～100 ℃，导致肝癌细胞发生凝固性坏死，且肝癌周围的血管组织凝固闭塞从而影响肝癌供血。LRFA的适应证[1]：肿瘤直径<5 cm的肝肿瘤；肿瘤临近第一、二肝门，位于膈顶部、心包及毗邻胆囊、胃肠等重要脏器；转移性肝癌及术后复发的肝癌。

笔者对LRFA治疗的体会:1)不要机械地按照厂商给出的消融参数，去累加直径5 cm的消融灶，因为肿瘤体积会随着瘤体内水分的蒸发逐渐缩小，消融范围亦相应大。2)因射频针周围组织焦化程度重，消融疗效难以随时间延长而增加，故要将每次布针所获消融范围发挥到最大程度，以最大可能地降低穿刺次数，降低并发症发生率。3)尽量从正常肝组织进针，退针后要充分烧灼针道，减少出血，本组患者平均出血量仅10～50 mL。4)注意热传导至肝周围组织等产生副损失，可牵开肝周组织及器官，或用纱布隔离，减少对周围组织灼伤。5)穿刺针为一次性，勿重复使用，多次使用易断裂，射频完确定完全收针后再拔出。6)5 cm以上者并非LRFA的绝对禁忌证，本组6例肿瘤最大直径8 cm，经LRFA治疗后未出现明显并发症，但风险大。7)疗效好：患者术后1个月肿瘤完全坏死率达90.43%，术后1、2、3年生存率分别为88.46%、57.69%、38.46%。8)术后患者均无胆管狭窄、胆漏、胆囊损伤、肝功能衰竭、胃肠道损伤、大出血等并发症,充分体现该方法的可实施性，且具有简单、安全、创伤小的优势。

但也有学者[2-4]认为，肝癌行RFA后，残留癌可促进肿瘤发生肝内外转移加快，导致病情快速进展，其机制有待进一步研究探讨。而LRFA对特殊部位的肝癌而言有着可治疗性及特别的优势，术野清晰，可以在直视下更安全进行多点和多角度穿刺，穿刺点更准确，减少并发症，并可动态地观察肿瘤的消融过程，使肿瘤消融更完全彻底，减少肿瘤残余导致病情快速进展机会，并具有简单、安全、微创、疗效可靠的特点。

[1] Yi B,Somasundar P,Espat N J.Novel laparoscopic bipolar radiofrequency energy technology for expedited hepatic tumour ablation[J].HPB(Oxford),2009,11(2):135-139.

[2] Ke S,Ding X M,Kong J,et al.Low temperature of radiofrequency ablation at the target sites can facilitate rapid progression of residual hepatic VX2 carcinoma[J].J Transl Med,2010,8:73.

[3] Kong J,Kong J,Pan B,et al.Insufficient radiofrequency ablation promotes angiogenesis of residual hepatocellular carcinoma via HIF-1α/VEGFA[J].PLoS One,2012,7(5):e37266.

[4] Dong S,Kong J,Kong F，et al.Insufficient radiofrequency ablation promotes epithelial-mesenchymal transition of hepatocellular carcinoma cells through Akt and ERK signaling pathways[J].J Transl Med,2013,11:273.

(责任编辑：罗芳)

2014-12-05

饶雪峰，副主任医师，E-mail:njx1007@163.com。

R735.7

A

1009-8194(2015)04-0044-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.018