后路全脊椎截骨治疗胸腰椎后凸畸形36例

西安交通大学医学院第二附属医院骨科 (西安 710004)

宋焕瑾 程 斌 吴 玮

后路全脊椎截骨治疗胸腰椎后凸畸形36例

西安交通大学医学院第二附属医院骨科 (西安 710004)

宋焕瑾 程 斌 吴 玮

目的: 探讨胸腰段脊柱后凸畸形经后路椎弓根椎间隙截骨脊柱短缩术的疗效。 方法：收集胸腰段创伤继发后凸畸形36例，均采用椎板减压、截骨矫形钉棒内固定手术治疗。结果：36例均随访8个月至3年，平均2.5年，疗效优 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，优良率 91.6% 。脊柱后凸畸形患者Cobb’s角术前平均 46°，术后平均5.3°，平均矫正率 87.6%。术后8月X线片可见钉棒内固定系统坚强可靠，无内固定物松动、断裂、矫正度数丢失等并发症；截骨平面均出现骨性融合。结论：经椎间隙椎弓根后路截骨钉棒内固定技术是目前治疗胸腰段脊柱后凸畸形安全有效的手术方法之一。

胸腰段脊柱后凸畸形严重时可引发或加重神经损害，并可产生严重疼痛，甚至瘫痪[1-2]，对于此类病例是否有手术治疗价值存在争论，而胸腰椎脊柱后路截骨矫形术是目前广为采用的办法之一。目前对于手术方式、截骨矫形的安全界限及适应证国内外均有不同看法，对于需要矫正的后凸畸形角度没有明确的界定。我院自2010年5月至2014年3月对胸腰段后凸畸形病例采用全椎板减压、椎间盘切除矫形钉棒内固定手术治疗报告36例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 所收治胸腰椎脊柱后凸畸形患者36例中，男20例，女16例，年龄21～63岁，平均53岁。其中先天性脊柱畸形6例，结核性后凸9例，陈旧创伤性后凸21例。按脊髓神经功能Frankel分级情况为: C级5例，D级13例，E级18例。后凸顶点分别位于L22例、L17例、T1219例、T118例。术前脊柱后凸Cobb’s 角度为: 37～65°、平均 46°。临床症状主要为不同程度的腰背部疼痛，进行性畸形加重，严重时影响工作和生活。随访时间10个月至5年。所有患者术前均拍摄标准的脊柱全长正侧位片，应用Cobb方法测量脊柱后凸的角度，行CT和MRI检查，以了解是否合并有椎管和脊髓畸形。

2 手术方法 全醉下，将患者收缩压控制在100mmHg左右，俯卧位，后正中入路，术中进行神经诱发电位监测。首先确定顶椎，显露顶椎上、下位两个椎体以及附件，然后在顶椎上、下位分别2个椎体置入椎弓根螺钉，C型臂透视确定在椎体内，然后切除顶椎棘突、椎板以及小关节突等附件；从横突根部切断横突，仔细分离从椎体表面向前骨膜下剥离周围组织；然后切除椎弓根,截除椎体；先在一侧安装短节段椎弓根钉棒系统临时固定，在另一侧行“V”型脊柱截骨；或者切除椎间盘后行楔形截骨，截骨范围包括后凸顶椎与上或下位椎之间的椎间盘、上位顶椎的后下部和下位椎体的后上部；然后行对侧截骨完成环脊髓减压，连接钉棒适当加压；如果截骨间隙有空隙，可行自体骨植骨；安装横连杆，C型臂透视确定截骨减压固定满意，神经肌电图检测未见脊髓神经根损伤，结束手术。

3 术后处理 术中用甲强龙1500mg，10min内滴完；术后引流量小于50ml拔除引流管，拆线后坚持腰背肌功能锻炼；术后4～6周以卧床休息为主，术后4～6周后可在支具保护下坐起或下床；定期摄X线片复查，定期骨质疏松治疗并复查。

结 果

36例均随访8个月至3年，平均2.5年。手术时间平均190 min(125～230 min)，失血量平均700 ml(450～l700 ml)，48 h引流量平均120 ml(100～260 ml)。疗效优 23例(63.8%)，良 10例(27.8 %)，可 3例(8 .4%)，优良率 91.6% 。 全部患者脊柱后凸畸形Cobb’s角术前平均为46°，术后平均为5.3°，平均矫正率为 87.6%。Frankel分级显示：C级5例均恢复至D级，D级中有9例恢复至E级，另4例无变化，其余病例仍保持在术前的E级。术后定期复查X线片钉棒内固定系统牢靠，无内固定断裂、松动、矫正度数丢失等并发症；原截骨平面均已发生骨性融合。

讨 论

目前国内外学者认为创伤、先天性因素、感染、肿瘤及医源性因素等都可以导致脊柱后凸畸形，而最常见的原因为先天性畸形，其次是创伤引起的脊柱骨折，后期未得到及时治疗导致继发性后凸畸形[3]。Maskymowych等[4]认为当后凸畸形>40°时，畸形持续加重并导致背部疼痛就可手术矫正。Kim等[5]认为对于明显进展性后凸畸形或伴有神经损害，疼痛严重无法进行日常生活的，局部后凸畸形>30°，均应行手术矫正。

脊柱后凸畸形的外科治疗可分别采用前路、后路、前后路联合等手术方式。前后路联合手术是最佳选择，彻底减压，松解受压的脊髓以及神经根，可以短缩矫形，增加截骨面之间的融合率，但手术创伤大，出血量大，手术时间久，容易损伤脊髓以及神经根等诸多并发症，目前临床上开展不多[6]。而单一前路手术矫形，椎体前缘张开，有损伤大血管和内脏可能，同时由于是脊柱牵张性截骨矫形术，容易出现脊髓损伤的并发症；后路的脊柱楔形截骨矫形术进行解除脊髓神经根压迫，松解粘连，同时进行后凸畸形截骨矫正，而且钉棒内固定有利于脊柱的稳定促进截骨面的有效愈合，最大限度减少损伤前方血管的危险[7]。而后路经椎弓根及经关节突椎间隙全脊椎截骨已成为目前矫正后凸畸形较为常用的术式。经椎弓根截骨是经椎弓根掏空椎体内松质骨，使椎体仅剩皮质呈蛋壳状，后部加压矫正的手术法。其优点是不牵位脊髓，脊柱周围的血管不易损伤，直视下确保脊髓周围没有压迫；缺点是术者技术要求很高，但是畸形矫正的度数有限；如果减压不彻底，加压时容易造成脊髓损伤。采用经椎间盘椎弓根截骨技术结合了两种经后路常用截骨技术的优点，先切除关节突．暴露并切昧椎间盘，再经椎弓根进入椎体截骨，截骨范围较大，单平面最大矫正度数为76°，矫正牢平均为86%，并在保证畸形矫正的情况下，保留病椎下方椎间盘，最大限度保留了椎体高度。

后路截骨是对包绕神经组织的骨质进行截骨，其最为严重的并发症为脊髓或者神经根损伤[8]。经椎间盘椎弓根截骨，首先切除棘突椎板及关节突关节，暴露硬膜囊及神经根，视野暴露清晰，可在直视下截骨；其次，先经关节突进入椎间盘并将其刮除，再经椎弓根进人椎体，椎弓根内壁完整，不会伤及到神经根；最后，椎体后缘后突入椎管的骨块等切除彻底减压。手术注意事项：充分松解周围粘连组织，椎管减压，避免脊髓过度扭曲，短缩；截骨前采取钉棒短节段临时固定，以免错位引起脊髓或神经根损伤；将椎体后壁彻底清除，防止截骨面加压闭合时，后壁骨折导致骨折块后突入椎管压迫脊髓；依靠术者手感以及经验使截骨面完全对合，不能完全依靠加压完成，防止螺钉脱出后壁骨折；一般需要截骨上下各2个节段的融合固定，如采用短节段固定(4枚螺钉)，术后卧床时间就应适当延长，常规卧床8周。后路截骨操作，术中出血也是需要重视的问题之一，术中控制性降压；对硬膜外静脉丛可采用双极电凝或压迫止血。本术式先处理椎间盘，再经椎弓根椎体内截骨，较椎体内截骨后经椎体处理椎间盘手术时间明显缩短，出血量较少。

总之，我们认为超过20°的陈旧性胸腰段创伤性后凸畸形应行矫正。单纯胸腰椎脊柱后凸畸形小于45°的可采用经椎弓根椎体截骨，后凸畸形小于45°合并继发椎管狭窄的患者可采用经关节突椎体间隙截骨；手术尽可能采用后方或前方松解、矫形、固定、融合,可取得较好疗效。

[1] 宋元进，蔡锦芳,孙海燕，等.经椎弓根楔形截骨矫正创伤后胸腰段后凸畸形[J]．中华创伤骨科杂志，2008，10(9)：895-896．

[2] 张国华.开合式楔形截骨术治疗强直性脊柱炎后突畸形[J].中华外科杂志，2010,48(22)：1683-1686.

[3] Diab MG, Franzone JM, Vitale MG. The role of posterior spinal osteotomies in pediatric spinal deformity surgery Indications and operative technique[J]. J Pediatr Orthop,2011,31:88-98.

[4] Maskymowych WP.Update in spondylarthropathy[J].A Rthritis Rheum,2004,51(1):143-146.

[5] Kim KT, Suk KS, Cho YJ,etal. Clinical outcome results of pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis with kyphotic deformity[J]. Spine,2002，27: 612-618.

[6] Wang Y, Zhang Y, Mao K,etal. Transpedicular bivertebrae wedge osteotomy and discectomy in lumbar spine for severe ankylosing spondylitis[J]. J Spinal Disord Tech,2010,23: 186-191.

[7] Chang KW,Cheng CW,Chen HC,etal.Closing-opening wedge osteotomy for the treatment of sagittal imbalance[J]. Spine,2008,33: 1470-1477.

[8] Lenke LG, O’ Leary PT, Bridwell KH,etal. Posterior vertebral column resection for severe pediatric deformity：Minimum two-year follow-up of thirty-five consecutive patients[J].Spine,2009,34: 2213-2221.

(收稿：2015-03-04)

肌肉骨骼畸形/外科学 截骨术/方法 脊柱后凸 骨折固定术，内

R682.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.032