关节镜下治疗后交叉韧带断裂37例疗效观察

李 勇

(枣庄市立医院骨科，山东枣庄277100)

关节镜下治疗后交叉韧带断裂37例疗效观察

李 勇

(枣庄市立医院骨科，山东枣庄277100)

目的探讨关节镜下保留残端4股腘绳肌腱单束重建后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)的方法及疗效。方法2011年4月至2014年12月收治后交叉韧带断裂患者37例，取同侧自体腘绳肌腱于关节镜下重建PCL，股骨端纽扣钢板悬吊固定，胫骨端生物界面螺钉固定，清理残端漂浮物，保留结构稳定的连续性韧带残端。结果术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。术后患者膝关节不稳症状均消失，胫骨结节塌陷征及后抽屉试验、Lachman试验均为阴性。末次随访时，膝关节活动度均恢复至正常范围。Lysholm评分为(92.3±2.0)分，较术前显著提高，差异有统计学意义(t=-34.32，P=0.00)。根据IKDC评级标准，A级26例、B级6例，与术前比较差异有统计学意义(Z=-5.57，P=0.00)。结论关节镜下保留残端采用生物界面螺钉及纽扣钢板固定4股腘绳肌腱单束重建PCL具有手术操作简便、创伤小、早期疗效好等优点。

关节镜;交叉韧带断裂;腘绳肌肌腱;重建

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节后向最重要的稳定装置，其断裂多见于高能量损伤，可导致关节外韧带等其他辅助稳定结构的进一步松弛，加速内侧与髌股关节退变，因此对PCL损伤应积极手术治疗。目前关于保留残端行前交叉韧带重建的报道较多，且取得了满意的远期疗效［1］。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组男28例，女9例;年龄20～53岁，平均35.6岁。致伤原因:交通事故伤21例，运动伤13例，高处坠落伤3例。左膝24例，右膝13例。病程1周～2年，中位病程6.3周;其中急性损伤15例，陈旧性损伤22例。患者主要临床症状为患膝疼痛无力，关节不稳、错动感。入院检查示胫骨结节塌陷征阳性，屈膝90°位后抽屉试验Ⅱ度阳性15例、Ⅲ度阳性22例，Lachman试验Ⅱ度阳性2例、Ⅲ度阳性8例。单纯PCL断裂9例;复合损伤28例，其中合并前交叉韧带断裂12例，后外侧复合体损伤6例，后内侧复合体损伤6例，合并半月板损伤12例。术前膝关节活动范围为80～126°，平均102.8°。膝关节功能Lysholm评分为(53.8±7.1)分;根据国际膝关节文献委员会(IKDC)评级标准，C级14例、D级23例。术前常规行膝关节X线片及CT检查，均未发现影响重建手术、需优先处理的骨折情况;MRI检查均显示PCL迂曲、断裂、移位、走行异常;患肢血管超声检查未发现血管损伤、血栓形成。

1.2 手术方法持续硬膜外麻醉下，患者取仰卧位，常规取膝前内、外侧入路。关节镜下检查，明确PCL损伤程度及合并损伤。适当清除滑膜皱襞组织，彻底清除残端漂浮物，保留结构稳定的连续性韧带残端，使其能够覆盖移植的腘绳肌腱，注意保护未损伤的板股韧带。

1.2.1 同侧腘绳肌腱切取屈膝90°，平行隐神经走行于胫骨结节内侧作长约3 cm纵切口，避免损伤隐神经，分离显露半腱肌、股薄肌肌腱，潜行分离，切取长18～22 cm肌腱。刮除肌腱表面肌肉，用2-0不可吸收肌腱编织线将其两端编织缝合约3 cm，留取线尾作牵引线。对折后测量4股肌腱束直径，进行肌腱预牵张。合并ACL断裂取对侧腘绳肌腱备用。

1.2.2 后内侧入路的建立经过之前关节腔清理，此时关节腔内前缘以基本无滑膜等异物阻挡镜头，此时可通过前外侧人路，经过交叉韧带的内侧与股骨裸面之间的间隙进人关节腔后内侧间室。患肢外旋，膝关节屈曲90度，45度镜面指向后内方，通过皮肤亮点初步定位，约在内侧副韧带及股骨内裸后侧的关节线处，先用硬膜外套管针经皮向亮点的方向刺人(此法在避开血管的同时可有效避开隐神经，因为隐神经一般和血管伴行)，无阻力后，如有液体流出表示已进人后关节囊，此时镜下可见到针芯，然后用尖刀片沿着套管针方向做smm切口，随后放人关节镜观察。19例患者通过此法建立了后内侧人路，1例患者因过度肥胖和2例患者因滑膜增生明显在体外无法发现亮点，故未冒然将套管针刺人关节囊，以免损伤神经、血管，因此先切开皮下，切口长约1cm使用血管钳逐层分离至关节囊内，顺利建立后内侧人路。通过此人路可先清理后内侧间室的部分滑膜及结缔组织等，以清晰显露后交叉韧带止点。

1.2.3 骨隧道建立屈膝90°，自膝前内侧入路插入PCL胫骨隧道定位器，定位针穿刺定位。胫骨隧道外口定位于胫骨平台下方约3 cm、胫骨结节内侧约1 cm处，与胫骨轴约成50°角;隧道内口定位于平台后缘中线下方约1 cm处。术中透视确认隧道内口位置，使用与肌腱束直径相同的钻头钻取胫骨隧道。股骨隧道内口定位于髁间窝内侧壁距软骨缘约1 cm处，左膝定位于1：30位，右膝定位于10：30位。屈膝120°，以4.5 mm钻头经前外侧入路自关节腔从内向外打通股骨隧道，测量隧道长度，用与肌腱束直径相同的钻头扩大隧道内口，制作“瓶颈样”股骨隧道。为保证腱-骨愈合，移植物进入隧道长度为2.5～3.0 cm。加用后内切口6例。

1.2.4 肌腱植入固定将胫、股骨隧道内口用打磨器打磨光滑，将肌腱束引入胫骨隧道。置入股骨隧道导针，将肌腱远端带入股骨隧道，牵拉翻转线，回抽肌腱将纽扣钢板(Arthrex公司，美国)翻转后悬吊于股骨隧道外口上。固定韧带胫骨端前反复牵拉测试股骨端稳定性，术中透视确保纽扣钢板翻转固定。屈膝70°，前抽屉位拉紧韧带远端，关节镜监视下使用生物界面螺钉(Arthrex公司，美国)固定韧带胫骨端。拉紧腘绳肌腱胫骨端与鹅足腱残端加强缝合固定。最后关节镜下再次检查确认韧带张力、位置以及稳定性。合并前交叉韧带断裂者，取对侧腘绳肌腱一期行关节镜下重建;合并后外侧、后内侧复合体损伤者，一期切开修复重建固定。

1.3 术后处理术后患肢用膝关节支具固定于伸直位1周。术后即可开始股四头肌收缩功能锻炼，第2天扶拐带支具下地部分负重;1周后主动屈膝锻炼，1月后要求主动屈膝90°，8周时膝关节活动度达正常范围，活动支具固定3月。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验;等级资料采用Wilcoxon检验;检验水准α=0.05。

2 结果

术后切口均Ⅰ期愈合，无早期并发症发生。37例均获随访，随访时间12～36个月，平均23.4个月。术后患者膝关节不稳症状均消失，胫骨结节塌陷征及后抽屉试验、Lachman试验均为阴性。末次随访时，膝关节活动度均恢复至正常范围，达130～149°，平均138.7°。Lysholm评分为(92.3±2.0)分，较术前显著提高，差异有统计学意义(t=-34.32，P=0.001)。根据IKDC评级标准，A级32例、B级5例，与术前比较差异有统计学意义(Z= -5.57，P=0.001)。X线片检查示内固定在位，关节间隙可。

3 讨论

3.1 单、双束重建的选择目前，PCL重建方式主要有经胫骨隧道重建，如单束重建(胫骨单隧道、股骨单隧道)、双束重建(胫骨单隧道、股骨双隧道)、胫骨和股骨均为双隧道的四隧道重建［2-3］，以及经胫骨外重建的Inlay技术。其中以经胫骨隧道重建为主，但选择双束还是单束重建尚存在争议。李箭［4］认为单束重建可取得良好疗效，因为单束重建为前外侧束重建，前外侧束是PCL的主要功能部分，承受PCL全部应力的95%，且残存的后外侧束纤维和板股后韧带对重建韧带有重要的加固作用。虽然生物力学测试和术后即刻膝关节动力学测试结果显示，双束重建更符合膝关节解剖学特点，能获得更好的即刻关节稳定，屈、伸及旋转稳定性均优于单束重建。但经长期随访发现PCL单、双束重建的临床疗效无显著差异。随着计算机导航系统的发展及其在临床的应用，使得韧带重建更精确、移植物定位更个体化，也能够更客观地评估膝关节稳定性并同步进行膝关节运动学分析。目前计算机导航系统在前交叉韧带重建中应用较多，研究结果提示导航下双束重建前交叉韧带术后即刻膝关节旋转及前向稳定性优于单束重建，但经2年随访两种重建术后患者关节功能评分、稳定性及影像学检测指标均无显著差异。但计算机导航在PCL重建方面仍局限于临床试验研究阶段，且缺乏配套的软件系统，有关PCL单、双束重建的疗效评价仍有待进一步完善。

我们认为PCL股骨止点缺乏重复性良好的标志点，加之股骨附着部的髁间窝解剖结构复杂、空间小、关节镜下视野局限、个体解剖变异大等不足，导致术中髁间解剖辨认困难，尤其在双束重建时无法达到精确插入和隧道定位。如果仅以解剖知识和二维钟向定位法指导定位操作，不仅手术操作困难，而且不能保证手术疗效。此外，与单束重建相比，双束重建时韧带准备时间长、需更多移植腱固定物，也增加了手术费用。本组患者均选择单束重建，术后膝关节不稳症状均消失，随访期间膝关节功能均显著优于术前。但无论是单束还是双束重建，术中精确定位、牢固固定是手术成功的关键［5］。

3.2 手术时机的选择关于膝关节PMC损伤合并交叉韧带断裂手术时机的选择，目前尚无定论。Fanelli等［6］认为手术时机应根据是开放性或闭合性损伤、血管情况、膝关节稳定性、皮肤软组织条件及半月板、关节软骨、骨、关节囊和韧带损伤严重程度而定。其中对于开放性合并血管、神经损伤者，必须在伤后8 h内手术，彻底清创后修复血管及神经，一期修复重建PMC，二期在关节镜下行韧带及半月板修复重建;对于闭合性、无血管及神经损伤者，可先行石膏外固定，并给予消肿等对症处理，待肿胀消退、皮肤软组织条件改善后，一期修复重建PMC，二期在关节镜下修复重建韧带。而对于急性PMC损伤，目前认为宜在3周内修复。关节内韧带处理方法需根据关节镜下探查情况决定:若关节腔无严重积血，且后内侧关节囊完整，关节腔充盈满意，可一期关节镜下清理，修复重建关节内韧带结构;若关节内积血和炎性反应严重及后内侧关节囊破裂，此时行关节镜下修复重建术可能会因伴关节囊破裂而发生骨筋膜室综合征。但对于关节外后斜韧带、内侧副韧带及后内侧关节囊，因损伤部位界线相对清楚、易于辨认，此时修复容易达解剖位置，且后内侧角和内侧副韧带为关节外膜状韧性结构，血运丰富，易于愈合，因此可以选择一期修复。

3.3 保留PCL残端的意义PCL与膝中动脉韧带支、后关节囊血管滑膜组织关系紧密，断裂后仍有良好血供，内在愈合潜力较前交叉韧带大。我们认为韧带重建时应保留原PCL残端，因为PCL残端可以对重建韧带提供良好的血供，加速韧带再血管化过程，使宿主组织尽快爬行替代移植肌腱，达到生物学意义上的重建，从而恢复PCL对膝关节的重要静力稳定作用。此外，PCL残端可以为重建韧带提供来源于隐神经的神经再支配，其含有丰富的机械感受器等本体感觉神经末梢，能通过神经反射弧调控膝关节伸、屈肌肉协同收缩，恢复PCL对膝关节的动力稳定作用。倪锋等［7］通过双下肢被动位置重现测定比较发现，残端保留越多，膝关节本体感觉恢复越好。有研究发现，病程是影响术后本体感觉恢复的因素之一，韧带完全断裂后本体感受器可存活3个月，越早实施韧带重建手术，本体感觉恢复越好［8］。保留的PCL残端还可与重建的PCL在胫骨和股骨隧道关节内口处相互嵌挤，起到密封作用，减少滑液渗入骨隧道，利于腱-骨愈合，减轻骨隧道扩大。

3.4 保留PCL残端的方法与前交叉韧带损伤不同，PCL损伤后极少发生残端纤维吸收反应，常有大量纤维残留，虽然部分陈旧性PCL断裂患者仅剩余少量已无连续性的韧带残端，但仍有保留价值。如何操作才能最大限度地保护残端，使其充分发挥作用，有待进一步研究。毕海勇等［9］通过缝合残端残存组织以牵张固定残端，使其充分覆盖移植物，以期最大程度发挥对移植物的保护作用，术后疗效满意，但缺乏生物力学试验研究证实其优越性。为减少对关节内血管及神经组织的干扰、最大限度保留残端，孙磊等［10］使用前内、外侧入路，由外向内分别经胫骨、股骨侧建立隧道，他们认为采用此种入路虽然不能直接观察PCL胫骨止点全貌，但对膝关节后方组织损伤较小，利于保护PCL原有的血管、神经。我们术中清理股骨髁间窝内侧壁时尽量不用或少用刨刀，在扩大胫骨隧道时采用锤击方法，以免韧带残端卷入空心钻;此外本组均选择单束重建，将移植物从残端鞘膜中穿过，以增加表面覆盖。综上述，本研究结果提示关节镜下保留残端采用生物界面螺钉及纽扣钢板固定4股腘绳肌腱单束重建PCL具有手术操作简便、创伤小、早期疗效好等优点。

但本研究也存在一定不足:①缺乏对照组，未能与双束重建及未保留残端的PCL重建进行比较。②缺少术后关节镜检查结果，未直观观察滑膜覆盖情况及残端转归。③虽然本体感受功能恢复的评价指标目前存在争议，但本研究未能依据相对客观的指标来评价保留残端对本体感受功能恢复的影响，仅对关节功能的恢复进行整体评价。此外，本组患者例数有限，中远期疗效也有待进一步随访观察。

［1］孙磊，吴波，田敏，等.关节镜下保留与切除残迹前交叉韧带重建的远期临床比较［J］.中华创伤杂志，2012，28(3):238-241.

［2］高石军，陈百成，李彤，等.四隧道保留残端后十字韧带重建术的近期疗效［J］.中华骨科杂志，2010，30(2):188-191.

［3］Zhao J，Xiaoqiao H，He Y，et al.Sandwich-style posterior cruciate liga-ment reconstruction［J］.Arthroscopy，2008，24(6): 650-659.

［4］李箭.膝关节后交叉韧带重建手术［J］.国外医学:骨科学分册，2005，26(2):78-80.

［5］陈百成.合理选择单束和双束移植物重建前交叉韧带［J］.中华关节外科杂志:电子版，2009，3(2):137-140.

［6］Fanelli GC，Harris JD.Surgical treatment of acute medial collateral ligament and posteromedial corner injuries of the knee［J］.Sports Med Arthrosc，2006，14(2):78-83.

［7］倪锋，赵金忠.前十字韧带重建术保留残端纤维与本体感觉功能的恢复［J］.中华骨科杂志，2012，32(2):106-110.

［8］Zhou MW，Gu L，Chen YP，et al.Factors affecting proprioceptive recovery after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Chin Med J，2008，121(22):2224-2228.

［9］毕海勇，孙秀江，慕宏杰，等.保留并牵张缝合Rigid x固定胫骨残迹的前交叉韧带重建［J］.中华关节外科杂志(电子版)，2013，7(1):25-29.

［10］孙磊，田敏，宁廷民，等.关节镜下保留残迹的后交叉韧带重建［J］.中华创伤杂志，2008，24(8):639-643.

R686.5

B

1004-7115(2015)01-0085-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.01.031

2014-11-21)

李勇(1971—)，男，山东枣庄人，主要从事骨科临床工作。