复位内固定治疗胫骨平台骨折36例临床研究*1

赵德军

(肥城矿业中心医院，山东 肥城　271608)

复位内固定治疗胫骨平台骨折36例临床研究*1

赵德军

(肥城矿业中心医院，山东 肥城271608)

摘要：目的探讨开放复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效及围手术期注意事项，为临床治疗提供参考。方法回顾性分析2009年1月～2014年9月经复位、内固定治疗的36例胫骨平台骨折患者，骨折类型按Schatzker分型，其中I型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，V型5例，Ⅵ型7例。术前根据不同的骨折类型和局部软组织条件确定手术的时机和方法，术后加强康复锻炼。全部进行随访6个月，依据Rasmussen膝关节功能分级评价治疗效果。结果本组36例随访患者，随访6～36个月，通过Rasmussen膝关节功能评定，其中优26例，良6例，可4例，优良率达88.89%。结论复位内固定是治疗胫骨平台骨折最好方法。术前对骨折情况及合并伤进行全面评估，选择合适的手术时间和固定方式，术后进行功能锻炼对关节功能恢复非常重要。

关键词：胫骨平台；骨折；手术治疗；

随着现代化交通运输及建筑业的发展，胫骨平台骨折发生率有上升趋势，骨折类型越来越复杂，常合并关节面周边劈裂和中央塌陷以及半月板、韧带、血管神经等损伤，临床治疗棘手，围手术期并发症多，预后差，是创伤骨科范畴治疗困难的复杂疾病。在本病治疗过程中，提倡充分利用现代技术手段，手术前明确骨折的类型及软组织的损伤情况，据此选择适当的治疗时间及方式，有利于功能康复同时减少术后并发症发生，早期进行功能康复训练，对促进膝关节功能恢复至关重要。本文回顾性分析2009年1月～2014年9月骨科手术治疗且有随访记录的患者36例，应用Schatzker系统分型、Rasmussen膝关节功能分级来评分，对实施复位合并内固定治疗的胫骨平台骨折病例进行治疗效果综合分析，结果满意，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2009年1月～2014年9月骨科手术治疗且有随访记录的患者36例，年龄在19～65岁，平均42.5岁，其中男28例，女8例。全部病例经X线、CT、MRI影像学检查(包括三维重建)。左侧19例，右侧17侧；单侧35例，双侧1例，骨折类型按Schatzker分型[1]，其中I型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，V型5例，Ⅵ型7例。合并交叉韧带损伤5例，副韧带损伤2例，半月板损伤7例，血管损伤1例，神经损伤1例，腓骨损伤8例。

1.2治疗方法

院前急救至关重要。入院后给予生命体征监测，血常规、肝肾功、血凝四项等实验室检查，胸片、心电图等做好手术前准备。积极处理威胁生命的合并症，密切观察患肢

末梢感觉、血运状况。手术治疗：根据不同骨折类型选择手术切口，膝关节严重损伤的患者，手术中清除创腔内淤血及骨质碎片，术中做膝关节屈伸动作检测交叉韧带、半月板和侧副韧带有无损伤，根据结果制定治疗方案。对塌陷、骨块移位的关节面力争做到解剖复位。骨块移位或关节面塌陷明显的病例可以在塌陷下方10 mm骨皮质处开创(要求与塌陷部位对应)，用骨膜剥离器将塌陷关节面抬起至正常水平，确保胫骨轴线正常，用克氏针临时固定，在C型臂透视下，骨折关节面复位满意后，骨缺损处植入自体松质骨压实，放置长度合适的钢板，用松质骨拉力螺钉经拧入固定。也可用复位钳将胫骨平台纵向骨折给予加压复位，再用锁定螺钉固定钢板。再次透视确认骨折复位满意。术后24小时内监测患者的生命体征，抬高患肢，密切观察末端血运、皮温，足踝及足趾的运动情况，足背动脉搏动、足趾的感觉等，了解血管及神经状况。术后随访6个月～36个月，平均随访时间12个月。术后4周、3个月、6个月患者回诊，检查患者骨折愈合情况及固定情况，膝关节功能情况，指导患者进行功能锻炼。

2结果

复位效果评定标准Rasmussen胫骨髁部骨折复位解剖评分标准及膝关节功能分级系统[2]，临床骨折愈合评定标准按照新版教科书进行。术后三天内行CT三维重建测试关节面复位情况，结果良好。术后3个月复查X线示所有患者均达到临床愈合标准。术后第6个月复查患者全部骨性愈合。本组36例患者随访6～36个月，通过Rasmussen膝关节功能评定，其中优26例，良6例，可4例，优良率达88.89%。

3讨论

膝关节是重要的人体承重关节，胫骨平台作为膝关节的重要承重结构，损伤后严重影响膝关节负重及稳定性。从胫骨髁部骨结构主要是由大量松质骨及较薄的皮质骨组成，骨质强度比较松软，据统计胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，在老龄组骨折约占8%[3]。骨折原因，主要由高能量损伤引起，通常造成膝关节承受轴向应力、侧方应力或二者联合作用的损伤。病理特点以关节面的碎裂、塌陷及合并膝关节周围韧带损伤为特征，治疗困难且手术并发症多[4]。主要问题是骨折解剖复位率较低，碎片不稳定，不能有效的内固定，很难进行早期康复锻炼，延误转归，且常合并软组织尤其是关节内韧带严重挫伤、神经及血管损伤、骨筋膜室综合征、深静脉栓塞等。因此，全面评估骨折的碎裂情况及软组织的损伤程度优先重要，严格把握好手术时机和方法是获得一个活动正常的膝关节的关键。

3.1胫骨平台骨折的治疗原则：胫骨平台骨折手术治疗的目的是复位塌陷的关节面及移位的骨块，恢复关节面的解剖及下肢正常的力线，并用钢板等材料给予加固，目的是维持关节的稳定性利于早期进行功能锻炼，最终恢复膝关节的活动功能，避免术后关节僵直及创伤性关节炎，从而提高患者的生活质量[5]。

3.2手术时机的选择：应当根据患者的具体情况而定，如年龄大小、外伤方式、平台碎裂情况等，以及有无合并损伤，骨折开放性还是闭合性，有无心、肺器质性病变、血糖及血压情况等把握手术时机，是手术治疗胫骨平台骨折成功的关键。早期处理胫骨平台骨折的重点放在软组织损伤情况[6]，胫骨平台损伤后膝关节周围会迅速肿胀，以及迟发型软组织坏死，因此，对伴有严重软组织损伤的患者，在受伤后24~48小时内应当给予冷敷、抬高患肢、输注甘露醇等措施给予消肿，必要时先行跟骨牵引术，待软组织损伤好转后，再行复位内固定手术，如果过早进行手术干预，容易造成膝部肿胀加重，局部血供差，出现皮肤坏死甚至骨筋膜室综合征。有的学者认为手术自己时机在伤后7~14天。本组对非开放性、损伤轻且来院及时的患者给予急诊内固定治疗。对于开放性、损伤重的患者，先给予清创外固定。闭合性骨折软组织损伤轻的病例一般选择在7d内手术治疗；对于骨折合并软组织损伤严重的患者，予跟骨牵引、药物消肿，待软组织损伤好转后给予开放复位内固定治疗，手术时间控制两周之间。

3.3手术方式选择：良好的手术入路对手术成功及减少术后并发症有着重要影响。对于单纯胫骨平台外侧劈裂骨折或者合并有平台面塌陷的(如SchatzkerⅠ、Ⅱ和Ⅲ骨折)，以选用外侧切口最佳，胫骨平台单纯内侧劈裂骨折以及伴有平台面塌陷的最后选择内侧切口。高能量撞击引起的SchatzkerⅤ型骨折因损伤严重，切口宜选用前正中Y型切口或双侧切口，利于骨折部位双钢板固定。本组在SchatzkerⅤ骨折时选择内外侧双切口治疗，两侧切口之间的距离大于7cm，预防剥离的皮肤组织发生缺血坏死[7]。Barei等[8]对41例双髁骨折患者行双侧切口内固定，结果表明效果良好。郝晨光等[9]对胫骨平台后髁进行解剖研究发现，后内侧和后外侧切口能够更直接显露胫骨平台后髁的骨折断端，有利于骨折块解剖复位和钢板内固定。Fakler等[9]用双切口治疗复杂胫骨平台骨折，随访显示能够有效的预防手术后下肢内翻畸形。

胫骨平台SchatzkerⅠ型骨折采用开放复位螺丝钉内固定，复位在C型臂透视下实施，先用克氏针给预固定，而后选用合适的松质骨拉力螺钉沿克氏针拧入骨折块给予固定。对于Ⅱ型骨折，充分暴露骨折端，直视下给予撬拨复位，如有骨缺损则需给予植骨治疗，并用螺钉、L型钢板、T型钢板、高尔夫钢板等给予内固定治疗。Ⅲ型骨折在胫骨平台下方靠近塌陷处3-4mm的地方开一个小槽，关节面给予撬拨复位，再自体骨或RBX植骨紧密填充到小槽内，用松质骨螺钉或钢板给予固定。Ⅳ型胫骨平台骨折骨折块较小用拉力螺钉给予固定，较大的骨块予钢板固定。对于胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型骨折，可以选择螺钉和单钢板联合固定，对有塌陷的骨折处理方法参照Ⅲ型骨折矫治。

3.4术后功能锻炼：胫骨平台骨折术后应遵循早活动、晚负重的原则。汤旭日等[10]研究显示过早的负重，容易造成关节面再次塌陷。早期恰当的功能锻炼能够促进骨痂形成，有利于骨折的愈合，因肌肉收缩而加快血液循环，有效预防下肢深静脉血栓的形成及防止肌肉废用性萎缩。因此，本组在复位良好及内固定牢靠的情况下，在术后第一天进行踝关节活动，第二天开始膝关节功能锻炼，并逐渐增加运动的时间、强度及范围，取得良好的效果。

参考文献：

[1]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture:the Toronto experience 1969 1975 [J].Clin Orthop,1979,12,(138):94-104.

[2]Rasmussen PS,tibial condylar fraclures.Impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg,1973,55:1331-1350.

[3]王宁,朴成哲,马勇.三维重建CT的四分法分型在胫骨平台骨折治疗中的应用[J].沈阳医学院学报,2012,14(3):138-140.

[4]Zhang CC.Diagnosis and therapy of tibial plateau fractures and pilon fractures[J].Zhongguo Gu Shang,2010,23(2):81-83.

[5]石岩,崔文岗,肖德明.胫骨平台骨折手术治疗新进展[J].国际骨科学杂志,2013,3:285-289.

[6]顾立强.胫骨平台骨折的分类与功能评价[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):323．

[7]吕厚山.膝关一.外科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2006:1193.

[8]Barei DP,Nork SE,Mills WJ ,et al. Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint Surg Am 2006, 88(8): 1713-1721.

[9]郝晨光,杨大平,马辉,等.胫骨平台后髁骨折手术入路的解剖研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(10)825-827.

[10] 汤旭日,王秋根,张秋林,等.胫骨平台骨折术后高度丢失的原因及对策[J].中华创伤骨科杂志, 2004,6(3):260-263.

作者简介：赵德军(1980—)，男，山东泰安人，主治医师，本科，主要从事临床骨科工作。

中图分类号：R658

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)04-0397-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.012

(收稿日期2015-1-28)

Clinical research of internal fixation treatment for 36 cases of tibial plateau fracture

ZHAODe-jun

(Mining Group Central Hospital of Feicheng, Feicheng 271608,China)

Abstract:Objective: Objective: To through the analysis of the clinical efficacy of the internal fixation for tibial plateau fractures, provide reference for clinical doctors. Methods: The clinical data of 36 patients of tibial plateau fractures from January 2009 to September 2014 were retrospectively analyzed. The 36 cases were classified according to Schatzker classification. There were 2 cases in typeⅠ,15 in Ⅱ,4 in Ⅲ,3 in Ⅳ,5 in Ⅴ,7 in Ⅵ. Pre-operative positive control with underlying diseases, Full assessment of the fracture and soft tissue damage inpreoperative, to determine the timing of surgery, to give the appropriate surgical treatment. Guide patients to do postoperative rehabilitation training and functional exercise. All the patients were followed up for 6 months. Application Rasmussen knee score table sports injury score. Results： All the cases were followed- up in postoperative 6~36 months, Application Rasmussen knee table sports injury score.the function of the knees showed excellent in 26 cases, good in 6 cases, and fair in 4 case. The excellent and good rate was 88.89%. Conclusions： Internal fixation is the best treatment for tibial plateau fractures. In order to get the optimal therapeutic efficacy, To fully assess the pre-operative fracture and combined injuries, choose a right way of operation and fixed. Scientific postoperative functional exercise is particularly important on the restoration of joint function.

Key words:tibia platform; fracture; surgical treatment