原发性中枢神经系统淋巴瘤1例

肖霞 缪建华 刘宇飞 吴剑秋 陈青伟 冯继锋

1 病例

患者，女，46岁，2013年1月因头晕伴呕吐CT检查示右额颞部占位，遂行右额颞肿块切除术，术后病理示(右额颞部)恶性B细胞淋巴瘤(弥漫大B细胞性淋巴瘤，活化亚型)，免疫病理示瘤细胞LCA，CD20，CD79a，MUM-1均弥漫阳性，Bcl-2，Bcl-6散在阳性，Ki-67阳性(80%)，CD3，CD43，CD10，CK，EMA，CD56，GFAR，S-100均阴性。于2013年3月查CT、核磁共振扫描(MRI)未见新发病灶。于2013年3～7月予CHOP方案(第1天环磷酰胺1.0 g，第1、2天长春新碱2 mg，第1、2天表阿霉素50 mg，第1～5天强的松100 mg)化疗6周期，并于2013年3月予全脑放疗，总量DT 50 Gy/25次。患者自2013年8月起出现双下肢麻木，有乏力感，但无活动障碍，至当地医院查胸腹部CT及脑部MRI示右额颞叶、双侧侧脑室前角旁、左侧脑室下角旁及胼胝体膝部异常信号较前大致相仿。予对症治疗后好转。2013年10月因无诱因下出现双下肢无力至当地医院就诊，查全脊柱MRI示:颈1～3椎体平面、颈6～胸7椎体上缘平面脊髓及延髓、颈髓交界部异常信号灶:淋巴瘤浸润。遂至我院，既往史:无特殊。

入院查体:全身浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹均无异常。神经系统:语言流利，回答切题，反应灵敏，理解力正常，脑膜刺激征(-)，右额颞部可见陈旧性手术瘢痕，上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，跖反射、双侧膝腱、跟腱反射均消失，双侧病理反射(+)。

实验室检查:血液常规、生化常规和骨髓常规无异常。LDH:305 U/L;β2-MG:775 ng/ml;抗HIV抗体阴性。

入院诊断:非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B细胞淋巴瘤)累及右额颞部术后放化疗后累及脊髓IE期，ECOG评分:4分。

治疗及转归:于2013年10月起予大剂量环磷酰胺联合阿糖胞苷(第1天环磷酰胺6.5 mg，第2，3天阿糖胞苷2 g，12 h 1次)化疗1周期，继之以亚叶酸钙解救。于2013年11月查血常规:白细胞0.1×109/L，中性粒细胞0×109/L，红细胞2.87×1012/L，血红蛋白89 g/L，血小板计数68×109/L。LDH:158 U/L。予升白细胞、升血小板等对症支持治疗，患者的症状逐渐缓解，颈部疼痛减轻，肌力逐渐恢复，目前为Ⅲ级。

2 讨论

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指结外侵袭性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的一种特殊类型病变，局限于脑、脊髓、脑脊膜和眼部，不伴有全身其他部位受累;其发病率占颅脑肿瘤的2%～5%左右，在NHL中不足3%［1-3］，累及脊髓的案例更为鲜见。PCNSL缺乏特征性的临床表现，侵犯神经系统时可出现如头痛、恶心、呕吐等非特异性颅内高压的症状，脑实质受损时可出现偏瘫、语言障碍、记忆丧失、意识模糊等症状，累及脊髓时可出现颈背部疼痛及相应的脊髓病变症状和体征。其诊断标准应满足:(1)临床症状:以中枢神经系统为首发表现;(2)辅助检查:主要为影像学检查，诊断＞3月未发现颅外有淋巴瘤的发生;(3)病理学:该检查是确诊PCNSL的唯一方法。在治疗方面，目前标准化疗方案尚未确定，一般推荐以大剂量环磷酰胺为基础的化疗［2，4］。当环磷酰胺剂量≥1 g/m2时，会对脑脊液肿瘤细胞产生杀伤作用，而≥3 g/m2时，会对脑实质肿瘤产生杀伤作用，而环磷酰胺的剂量受限于肾功能。常见的并发症主要为骨髓抑制和神经毒性［1，5］。

本文患者为中年女性，以头晕伴呕吐为首发表现，经查CT示右额颞部占位，行肿块切除术后的病理示弥漫大B细胞性淋巴瘤，且至今未发现有中枢外淋巴瘤，无HIV病史，故明确诊断为PCNSL。在治疗方面，该患者当时予CHOP方案联合全颅放疗，这个治疗方案并不符合目前有效治疗指南，此化疗药物不能进入中枢神经系统内，应选择能进入中枢神经系统抑制肿瘤的药物或其他治疗手段。一方面，根据美国NCCN指南推荐以大剂量环磷酰胺为基础的化疗，另一方面，对于脑部肿块已侵入脑实质，我们推荐局部放疗，同时由于患者CD20表达阳性，可予美罗华靶向治疗，至于其疗效目前还没有明确报道。而该患者予CHOP方案的药物并不能进入中枢神经系统抑制肿瘤，因此在治疗结束后半年即累及脊髓了。根据患者后期脊髓累及情况，此时一方面可应用大剂量环磷酰胺，另一方面可行累及脊髓部位的局部照射，由于患者已出现截瘫，因此应用前者，截瘫症状改善缓慢，应用后者，肿瘤虽然可以控制，但是截瘫症状不易改善，同时2种方案对骨髓的抑制作用是相当厉害的，因此患者的血象恢复情况成为了关键性问题。由于患者希望积极恢复症状，予大剂量环磷酰胺化疗，目前患者症状有明显改善，仍在继续化疗中。

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