协议护理在保护持续不卧床腹膜透析患者残余肾功能中的作用

于连英 郭永辉 王敏

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾病(endstage renal disease，ESRD)的主要肾功能替代疗法之一。残余肾功能 (residual renal function，RRF)指肾组织毁损后健存肾组织的滤过和内分泌功能。它对于小分子溶质的清除及维持电解质酸碱平衡、控制钙磷、清除中分子尿毒症毒素方面起着重要作用。研究显示，合理的透析方案能明显提高透析效能［1］，而在透析过程中不恰当的增加透析剂量和(或)透析次数以及透析液的浓度，会引起RRF的下降。血浆白蛋白和肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)可有效保护患者的RRF。收缩压越高，残肾的下降越显著［2］。PD与血液透析患者的血红蛋白、红细胞容积和网织红细胞数均呈线性正相关，保护RRF可以提高重组人促红素的治疗效果，降低重组人促红素的用量。本文针对透析方案、高血压、营养指标等影响RRF的危险因素进行护理干预，旨在寻找帮助腹膜透析患者有效保护RRF的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共98例。选择2013年8月至2014年8月在本中心接受腹膜透析治疗同时实施协议护理的患者49例为干预组，回顾2012年8月至2013年8月只进行CAPD治疗的患者49例为对照组。入组患者肾小球率过滤＞1 L/(min·1.73m2)，尿量＞500 ml。干预组男29例，女20例;年龄26～85岁，平均年龄(45.1±12.1)岁;对照组男35例，女14例;年龄26～83岁，平均年龄(45.3±10.2)岁。2组患者年龄、身高、体重、文化程度、经济状况及原发病比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。患者均在了解研究目的后自愿参与本研究。所有患者均使用美国Baxter公司生产的PD-4双联系统腹透液进行CAPD治疗。

1.2 护理方法 (1)对照组:采用回顾性调查和临床随访方式。对照组遵照医嘱透析及药物治疗，给予腹膜透析相关的操作培训和健康教育，复查时解决存在的问题。(2)干预组:干预组在对照组的护理方法基础上，通过调研，并参考相关资料［3-6］，增加以下措施:

1.2.1 建立个性化档案:采用协议护理方法即住院期间建立个人档案:包括协议护理知情同意书签字、基本资料的登记、住院期间各项体征指标化验结果、服药情况、生活状态自查表以及个人心理调查问卷等。

1.2.2 心理干预:与患者建立良好的沟通，透析前主动对患者进行宣教，对患者的疑问进行深入浅出的解答，以了解患者的心理状态，给予心理疏导;透析中随时注意患者的紧张和疼痛变化，及时与患者和医生交流沟通;透析后应随时注意患者的体征变化和各项指标化验结果，鼓励患者保证其保持积极向上的良好心态。

1.2.3 患者培训及考核:腹膜透析操作的正规与否对术后并发症发生起到至关重要的作用，所以对患者进行认真细致的操作培训，并对其进行操作考核，以保证腹膜透析后并发症的发生率。

1.2.4 建立完善的预约随访机制:对腹膜透析出院的患者进行家访，与患者协议约定其出院后1个月、3个月、6个月及1年按时来院复诊，每个复诊间隔期间至少每月电话互访1次，及时了解患者体征状况及变化;同时根据成人学习理论，对患者进行适时再培训。

1.2.5 统计指标:观察置管时(0个月)至12个月时，2组患者在透析方案的依从性、随访率、血压、血浆白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)等指标的变化。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者0月指标比较 2组患者血压、Alb、Hb指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者0月指标比较n=49，±s

表1 2组患者0月指标比较n=49，±s

组别 血压(mm Hg)收缩压 舒张压 Alb(g/L) Hb(g/L)干预组160.8±9.5 97.5±14.2 33.4±5.1 73.8±7.9对照组 159.3±10.5 95.8±17.3 34.1±2.3 75.1±9.1 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 2组患者12个月指标比较 实施协议护理后，干预组患者血压能得到较好控制，Alb和Hb的指标均优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者12个月指标比较n=49，±s

表2 2组患者12个月指标比较n=49，±s

组别 血压(mm Hg)收缩压 舒张压 Alb(g/L) Hb(g/L)干预组142.1±12.3 87.1±12.0 38.1±3.2 115.8±8.1对照组 152.6±20.1 92.0±9.3 35.8±4.1 95.1±9.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2组患者随访情况比较 实施协议护理后，患者能更好的遵从医嘱执行透析方案，随访率也显著提高(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者随访情况比较 n=49，例(%)

3 讨论

目前，对于PD患者RRF的认识和保护已经成为肾脏病学者关注的热点话题。RRF对PD效能的影响越来越受到临床的重视［7］。研究表明，RRF与透析患者的生存率和生活质量密切相关，RRF的完全丧失是导致透析患者高死亡率的重要原因［8］。RRF的丢失可增加PD患者静息状态下能量的消耗，造成营养不良的发生［9］。此外，RRF的存在对于降低体内的炎性反应，改善贫血，降低PD相关腹膜炎的发生都有重要作用。只要RRF存在，机体就能有效清除尿毒症产生的毒素、某些中分子物质和小分子物质，并能部分控制血容量，减少透析时间和频率，且能产生一定量的促红细胞生成素(EPO)及活性维生素D3，患者的肾性贫血和钙磷代谢紊乱等并发症就不会太严重。相对而言，保留RRF患者的生存状况好于RRF完全丧失者［10］。保护RRF对于保障腹透患者的透析充分性，提高患者生存质量和生存率，减少并发症的发生，节省费用都有十分重要的意义。众所周知，护士在腹透患者随访和管理中起着非常重要的作用。本研究显示，实施协议护理后，干预组患者的血压能得到较好的控制，只有积极控制高血压，合理选择抗高血压的药物，将有利于透析患者RRF的保护。因高血压可加重残存肾单位的高血流和高灌注状态，增加残存肾单位的负担，促进残存肾功能的下降。郭志勇等［11］研究显示α-酮酸配伍低蛋白饮食在改善了PD患者营养状态的同时对RPF也有保护作用，本研究也证明了营养状态对RPF的作用。患者能更好的遵从医嘱执行透析方案，随访率也显著提高;Alb和Hb的指标均优于对照组。建立由专职腹透护士管理的护理模式，将患者的自我价值和愿望相结合，共同制定个体化治疗方案，护患达成互信协议，护士综合考虑其实际情况后提出新的护理措施，重视不同时期对患者的心理干预，加强对患者的培训和考核，制定完善的预约随访机制，保证实施持续质量改进，明显提高了持续不卧床PD患者的随访率，有效的保护了患者的RPF。实施协议护理能使患者主动随访并在随访中获得最大收益，从而降低PD患者的并发症，提高疗效和腹透患者的生活质量。

1 俞雨生.长期腹膜透析与残余肾功能保护.肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5:77-79.

2 冯靖禧等.腹膜透析患者中预测残余肾功能下降的危险因素分析.中国血液净化.2008，8:410-413.

3 周勤.电话随访对提高CAPD患者治疗依从性的效果评价.当代护士(专科版)，2010，2:3-4.

4 马小琴，陈孟华.协议护理人性化管理在腹透息者中的作用.宁夏医学杂志，2012，34:943-944.

5 彭革秀.强化健康教育对腹膜透析患者依从性的影响.中国医药指南，2009，7:117-118.

6 许莹，王兰，汪涛.腹膜透析病人的健康教育模式与策略探讨.护理研究，2006，4:899-901.

7 俞雨生，张炯，王金泉，等.残余肾功能状态对腹膜透析效能的影响.肾脏病与透析肾移植杂志，2006，15:520-525.

8 der Wal WM v，Noordzij M，Dekker FW，et al.Full loss of residual renal function causes higher mortality in dialysis patients;findings from a marginal structural model.Nephrol Dial Transplant，2011，26:2978-2983.

9 Wang AY，Sea MM，Tang N，et al.Resting energy expenditure and subsequent mortality risk in peritoneal dialysis patients.J Am Soc Nephrol，2004，15:3134-3143.

10 李剑文，陈林，刘日光，等.不同残余肾功能腹膜透析患者临床分析.广州医药，2010，41:26-29.

11 郭志勇，袁伟杰，李保春，等.α-酮酸配伍低蛋白饮食对腹膜透析患者残余肾功能的保护作用.中国血液净化，2006，5:304-307.