丙泊酚复合芬太尼用于高龄患者胃镜检查术时丙泊酚最佳给药速度探讨

陈继荣 王琪 张占丰 王淑媛

丙泊酚复合芬太尼是目前无痛胃镜检查术的常用麻醉方法，随着社会人口老龄化发展，老年患者比例逐年上升，老年人的心血管功能除受衰老进程的影响外，其本身合并其他疾病等因素导致其心肺功能储备下降［1］。高龄患者对麻醉药物较为敏感，麻醉的耐受性差。探讨降低高龄患者无痛胃镜检查术的麻醉风险实属必要。芬太尼复合丙泊酚用于高龄无痛胃镜检查术的麻醉时，芬太尼的用量已有定论［2］，丙泊酚给药过快时发生呼吸、循环抑制的风险较大，但丙泊酚的适宜用药速度尚未见报道，本研究拟探讨芬太尼复合丙泊酚用于高龄患者胃镜检查术时丙泊酚的最佳给药速度，以期达到安全、有效、舒适的麻醉效果，为日间胃镜检查术提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月于2014年7月在我院行无痛胃镜检查的90例老年患者，年龄70～80岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ级，性别不限，体重35～80 kg，随机分为3组，每组30例。S1=1 ml/10 s组;S2=1 ml/5 s组;S3=1 ml/2.5 s组。术前做常规心电图检查，心电图异常者，术前行心超检查。排除近期有哮喘、心肌梗死发作者。术前详细追问病史，家属知情并签订麻醉同意书。本研究获本院伦理委员会批准。3组性别比、年龄、体重指数(BMI)、ASA分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组组患者一般情况比较 n=30

1.2 方法 3组患者术前均严格禁食、禁水8 h以上，检查前10 min含服利多卡因胶浆10 ml。麻醉前配制芬太尼0.1 mg/支+0.9%氯化钠溶液9 ml，共10 ml，浓度 为 10 μg/ml。丙 泊 酚 抽 取 待 用，浓 度 为10 mg/ml。3组患者均由同一位麻醉医师和同一位内镜医师操作整个检查过程。患者入室，开通上肢静脉通路，置患者于左侧曲膝卧位，连续监测血压(BP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)。行鼻导管给氧(氧流量2 L/min)。麻醉诱导:先静脉注射芬太尼1 μg/kg，芬太尼注射完毕后，等待3 min，再以各自速度注射丙泊酚1 mg/kg，S1=1 ml/10 s组;S2=1 ml/5 s组;S3=1 ml/2.5 s组，等待30 s，可行胃镜置入口腔操作，当胃镜到达贲门时结束观察。观察期间遇患者出现体动反应影响操作时，追加丙泊酚10～20 mg/次。观察期间患者术中出现SPO2＜90%，则先托起患者下颌和增大氧气流量，若无效，则退出胃镜予面罩加压给氧，备好气管插管设备;术中若出现 HR＜50次/min，予阿托品0.3～0.5 mg静脉注射;术中 SBP＜90 mm Hg，予麻黄碱5 mg静脉注射。

1.3 观察指标 记录患者一般资料及ASA分级。采用迈瑞T5型监护仪连续监测患者的BP、MAP、HR、SPO2;记录用药前(T1)、丙泊酚2 min(T2)、胃镜置入前即可(T3)、3 个时间点的 BP、MAP、HR、SPO2;记录术中体动反应:Ⅰ级:无体动活动;Ⅱ级:有轻微体动活动，表现为手指末节轻微抖动;Ⅲ级:体动活动度大，表现为呛咳、上肢抬起、躯体扭动，影响操作。记录术中呼吸抑制(SPO2＜90%)的发生率。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，记数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术中体动反应和呼吸抑制发生情况比较体动反应，与S3组比较，S1、S2差异有统计学意义(P＜0.05)，S1和S2 2组差异无统计学意义(P＞0.05);低氧血症发生率，3组患者组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组术中体动反应、呼吸抑制发生情况比较n=30，例(%)

2.2 3组HR、MAP和SPO2比较 与T1时点比较，3组患者T2时点MAP、HR、SPO2差异无统计学意义(P＜0.05);与T1时点比较，3组患者T3时点MAP、HR、SPO2均出现一定程度的下降，差异有统计学意义(P＜0.05);与T2时点比较，3组患者T3时点MAP、HR、SPO2均出现一定程度的下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者4个时点HR、MAP、SPO2变化n=30，±s

表3 3组患者4个时点HR、MAP、SPO2变化n=30，±s

注:与S1组比较，*P ＜0.05;与S2比较，#P ＜0.05;与T1比较，△P ＜0.05;与T2比较，☆P ＜0.05

时间段 S1组HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S2组HR(次/min)MAP(mm Hg) SPO2(%)S3组HR(次/min) MAP(mm Hg) SPO2(%)T1 78±11 74±9 97.2±1.4 77±13 76±10 95.3±1.6 74±9 76±8 95.4±1.9 T2 76±11△ 73±8△ 95.8±1.2△ 75±11△ 74±11△ 95.9±1.7△ 71±8*#△ 69±9*#△ 93.8±1.8*#△T3 78±13 77±9 96.7±1.7☆ 78±12☆ 81±9☆ 96.4±1.7☆ 74±11☆ 79±9☆ 96.4±1.9☆T4 77±11☆ 77±8☆ 97.1±1.4☆ 77±10☆ 80±10☆ 97.7±1.8☆ 77±10☆ 78±9☆ 96.8±1.9☆

3 讨论

胃镜检查术为了给患者创造一个安全、舒适、无痛的检查过程，麻醉科介入内镜中心的日常诊疗过程成为日间手术的一大趋势。日间胃镜检查术时间短，伤害性刺激程度相对较小。由于与胃镜医师共用口腔通气道，要求患者保留自主呼吸，本研究的对象又是高龄患者，因此本研究选用的丙泊酚剂量为1 mg/kg，低于常用麻醉诱导剂量2.0～2.5 mg/kg。临床上芬太尼常用诱导剂量为 1 ～3 μg/kg，结合有关参考文献［3］，本研究芬太尼计量选用1.0 μg/kg。

芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药。镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的60～80倍。静脉注射1 min即起效，4 min达高峰，有良好的血流动力学稳定性［4］，所以本研究中，在芬太尼给药3 min后，才开始给丙泊酚，并且在给完丙泊酚后再等待30 s才开始手术。

本研究的侧重点在于观察丙泊酚复合芬太尼用于高龄患者胃镜检查术丙泊酚最佳给药速度，所以本研究的终止时间点是置入胃镜后，但一般胃镜检查时间多在4～6 min完成，单次用药基本可以满足手术需要，为减少本试验的干扰因素，故未对置入胃镜后指标进行观察，但这也是本研究有待改进之处。

本研究采用控制给药速度、时机类似于采用负荷量超前镇痛、镇静。许天华［5］研究发现，丙泊酚超射技术用于老年胃镜检查可以减少丙泊酚用量，患者苏醒快，对全身脉管系统干扰小。本研究所有病例在静注丙泊酚后胃管置入时刻血压和心率较给药前明显降低，但仅4例需给予药物处理，其余均短时间内回升，说明胃镜麻醉丙泊酚的用量对血压的影响是有限的，与相关报道相似［6］。

综上所述，3组患者均能成功且安全的完成胃镜检查术，丙泊酚复合芬太尼用于高龄患者胃镜检查术时，丙泊酚给药速度为1 ml/10 s，可以明显稳定循环和呼吸功能。

1 周书明，尹秋生，曹少军，等.1281例老年人心血管疾病危险因素综合干预的效果.中华老年心血管病杂志，2007，10:671-673.

2 王琪，张立生，徐贯杰，等.芬太尼在麻醉诱导期对丙泊酚药代动力学的影响.临床麻醉学杂志，2003，19:599-600.

3 荣恒，何文政.丙泊酚复合芬太尼用于无痛胃镜对血流动力学影响.广西医科大学学报，2014，31:143-144.

4 Xue F，Liu KP，Liu Y，et al.Assessment of small-does fentanyl and sufentanil bluning the cardiovascular responses to laryngoscopy and intubation in childen.Paediatr Anaesth，2007，17:568-574.

5 许天华.丙泊酚超射技术在老年无痛胃镜检查麻醉中的应用.临床军医杂志，2012，40:307-309.

6 Von Delius，Salletmaier H，Meining A，et al.Bispectral index monitoring of midazolam and propofol sedation during endoscopic retrograde cholangiopan creatography:a randomized clinical trial(the EndoBIS study).Endoscopy，2012，44:258-264.