心咳证治体会

唐　鸿（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏　南京　210014）

心咳证治体会

唐鸿
（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院，江苏南京210014）

咳嗽为常见肺系病症，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。咳嗽病名最早见于《内经》，明确提出“肺主咳”。而《素问.咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，表明咳嗽虽为肺之主病，但与五脏六腑关系亦密切，笔者跟随吾师临诊时见“心咳”者用“心火治之”疗效颇好，介绍如下。

1　咳不止于肺

咳虽多因肺脏功能失调所致，但不能拘泥于肺脏本身，外感或内伤可致咳嗽，而他脏之病也可传之于肺致肺失宣降引发咳嗽。《素问·咳论篇》曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也，五脏各以其时受病，非其时各传以与之。”五脏各在一定时令受病而后传于肺致咳嗽，“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”。后世医家对“咳不止于肺”有诸多描述，张志聪注云“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”。《医宗必读》云：“咳虽肺病，五脏六腑皆能致之，其纲领不过内伤、外感，风、寒、暑、湿伤其外，必先中于皮毛，皮毛合肺，肺邪不解，他经亦病，此自肺而后传诸脏也；……此自诸脏而后传肺也……”《景岳全书·咳嗽》提出“外感之咳，其来在肺，故必由肺以及脏，此肺为本而脏为标也；内伤之咳，先因伤脏，故必由脏以及肺，此脏为本而肺为标也。”咳嗽不只限于肺也不离乎肺。

2　何为心咳

《咳论》将咳分为五脏咳和六腑咳，并进一步根据疼痛部位与所过经脉的联系而分别命名。这里所说的五脏咳并非五脏本身发生病变，而是指经脉。所以心咳是从手少阴心经的循行部位而言，不完全等同于西医所说的器质性心脏病如肺心病、心力衰竭等。正如《诸病源侯论·咳嗽病诸侯》言“五曰心咳。咳而唾血，引手少阴是也”。心脉起于心中，出属心系，上挟于咽，故邪犯心肺，气机闭阻，故咳嗽兼胸痛，喉中梗塞不利，又因心火上炎，故见咽喉肿痛，张志聪谓此为“心火刑金”［1］。《三因极-病证方论·内因咳嗽证》指出“喜伤心者，咳而喉中介介如肿状，甚则咽肿，喉痹，名为心咳。”这里所说心咳表现为情志不舒，咳嗽伴咽喉有刺痛和梗阻感，甚至咽喉肿痛。

3　心咳病机及施治

历代医书中对心咳描述颇多，如《素问·咳论》云：“治宜桔梗汤。心经火郁者，用导赤各半汤、凉膈散去硝黄加黄连、竹叶；风温袭肺，引动心包火逆者，用心咳汤等。”清代王旭高云“盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法宜散肺经风邪，参入宁心缓火之品”，创心咳汤治之，该方记载在《退思集类方歌注》，由石膏、北沙参、杏仁、牛蒡子、桔梗、甘草、半夏、麦冬、茯神、远志、小麦组成。《普济方》提出“主心咳，心咳之状，上引心痛，喉中介介然如梗，甚则咽喉肿痛，脉浮恶风，宜桂心汤”、“嘱心咳……脉紧恶寒，口噤，宜附子细辛汤”、“主心咳……恶热脉洪数，小便赤涩，宜服茯苓汤”。清代费伯雄指出“心经之咳，咳少心烦，夜不成寐，玄妙散主之”，分析心咳病机为心经郁热，阴血耗损，心肺阴虚。

当代文献中论述心咳病机及理法方药亦多。王宜健［2］认为心主血，肺主气，气血互存互用。若气血不足，心阳不振，痰阻心脉等导致血气异常，影响肺的宣发和肃降功能而导致咳嗽。心气虚者治宜温阳益气，化痰止咳，方取桂枝加附子汤；痰瘀互阻者治以活血化瘀，理气化痰，方选血府逐瘀汤合瓜蒌薤白白酒汤加减。韩海珍等［3］认为焦虑劳心，心火妄动，金被火囚，肺叶焦满，或心血不足，心阴亏损，致肺失宣降，可发生喘咳。治宜滋阴清热、养心润肺止咳，方选天王补心丹。行利等［4］认为思虑过度，心阴暗耗，喉失所养，致声音嘶哑，喉痒作咳，多属心阴虚，治以养心安神，润燥止咳，天王补心丹加润燥止咳化瘀之品治之。万文蓉［5］指出现代医学之喉源性咳嗽中心火独盛型与心咳相似，表现为喉痒作咳，不咳不痒，无痰，咽燥，疼痛，局部有烧灼感，饮水则舒，伴心烦，夜寐不安，舌尖红苔薄，脉细数。多因心火旺盛，水不济抑，治以清心泻火，利咽止咳，导赤散主之。

4　心咳以心火为常见

从以上来看，心咳大致有心火上炎犯肺证、心肺阳气不足证、心肺阴血亏虚证、心肺瘀浊阻滞证等证型。我们根据医书记载，结合日常临床观察，认为心咳以心火为常见，多因心火妄动，火克肺金，肺失清肃，肺气上逆而咳，阴亏津液不能上承，咽喉失养而不畅。心咳主证为咳伴胸痛，咽痒不利，咽喉肿痛，临床表现为咳嗽，痰粘难咯而少，口咽干燥，胸骨后灼热疼痛，咽喉充血，舌红津少，脉细数。女性多发，多因女性情绪不稳易恼怒致心火上炎起燥，故咽喉干燥、痛痒，火邪灼津成痰而痰粘难咯。治疗上宜泻心火，心火降，肺阴复，咳自解。

笔者跟随吾师王东旭主任在临床诊疗中时遇心咳病例，从心火论治初见疗效，如李某，女，58岁，因“咳嗽1个月”于2014年12月5日入院。查体咽部稍充血，两侧扁桃体I度肿大，心肺（-）。胸片未见明显异常。入院后静滴抗生素10天无效。阵咳，咳则心悸、前胸隐痛，伴咽喉干燥，咯黄黏痰，咳吐不爽，尿短赤，舌边尖红，苔薄黄，脉细数。拟诊心咳，证属心火犯肺，拟清心泻火，润肺止咳。用导赤散加减治之。药用生地15g，通草6g，淡竹叶15g，知母10g，麦冬15g，北沙参15g，黄芩10g，川贝3g，杏仁10g，桔梗6g，玄参10g，桑叶10g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。服7剂后咳嗽渐止，胸痛减轻，仍心悸，咽燥改善。再服7剂，诸症悉平后出院。

5　体　会

咳不止于肺，亦不离乎肺。临床上咳嗽难治，尤其是顽咳、久咳，正如《医学真经》所言“咳嗽所以难医者，缘咳嗽根由本甚多，不止于肺”，故在诊疗思路上不仅注重从肺治咳，还要从其他脏腑辨证论治，切不可见咳止咳。咳嗽病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，临床多从肺脾肾三脏入手治疗咳嗽，但疗效差强人意。诊治时需拓宽思路，咳嗽亦可从心论治，全面分析病因病机，准确辨证，方可收获疗效。

［参考文献］

［1］马进，乔铁.五脏六腑皆令人咳探析［J］.实用中医内科杂志，2011，25（5）：10-11、21.

［2］王宜健.“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理论的临床意义［J］.湖南中医杂志，2001，27（2）：104-105.

［3］韩海珍，祝东友.五脏咳证治验案［J］.河南中医，2004，24（3）：78-79.

［4］行利，吴齐雁.陈连起治疗喉源性咳嗽经验.实用中医药杂志，2000，16（4）：34.

［5］万文蓉.论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的临床体会-喉源性咳嗽临床辨治经验［J］.光明中医，2008，23（10）：1585.

证治探讨

［收稿日期］2015-06-26

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）11-1061-02