坏疽性脓皮病伴多重耐药菌感染患者的皮肤护理

姒怡冰，龚黎琳

坏疽性脓皮病是一种慢性复发性溃疡性皮肤病，以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病[1]。本病发病机制不明，可能与免疫系统缺陷有关。该病预后差，反复发作，影响患者生活质量。病变创面易并发多重耐药菌感染，不利于创面的愈合，严重者可引起败血症，导致患者死亡。2012年10月本院收治1例坏疽性脓皮病伴多重耐药菌感染患者，现将护理报告如下。

1 临床资料

患者，男，60岁。主因双下肢反复破溃4年，加重4个月余入院。患者4年前诊断为皮肤溃疡，并行溃疡切除术。组织病理检查排除了恶性肿瘤。术后给予泼尼松30 mg，每日1次口服，皮损控制并逐渐消退，泼尼松减至15 mg，每日1次口服，皮损复发，再次出现破溃及脓性分泌物，为进一步治疗收入我院皮肤科。皮肤科情况：皮损创面直径0.5～10 cm，呈灰白色，境界清楚，边缘增厚隆起，中央被覆黑色痂皮，无压痛，无波动感。创面周围有大小不等鲜红色结节，触之疼痛明显，并附着黄绿色脓性分泌物，有明显异味。创面细菌培养见耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌生长。皮损组织病理示：表皮部分海绵水肿伴中性粒细胞浸润，真皮内大片状出血及坏死区，可见脓疡形成，血管内皮细胞肿胀，皮下脂肪组织基本正常。诊断：坏疽性脓皮病。入院后予以甲泼尼龙8 mg，每日3次口服，万古霉素0.8 g，每12 h静脉滴注，前列地尔注射液10 μg，每日1次静脉滴注。针对创面的不同阶段，先后使用德湿洁水凝胶、康复新、新霉素软膏袪痂、抗炎、促进表皮新生。

2 护理

2.1 创面护理

患者入院评估发现，创面被覆黑色痂皮，须去痂减压后方可得知具体皮损情况。综合相关文献报告和结合国内前沿性护理研究[1-3]，采用德湿洁水凝胶封包，软化黑痂，帮助伤口自溶性清创。夜间加用新霉素软膏封包，利用新霉素软膏的穿透力加速黑痂的脱落。2～3 d后痂皮软化松动，4～5 d痂皮开始自行脱落，7 d完全祛除。8 d痂皮全部脱落，糜烂面暴露。此时清洁创面，促进创面新生是护理工作的重点。采用0.9%的氯化钠溶液棉球清洁创面，创面清洁后使用康复新溶液连续湿敷。夜间改为新霉素软膏封包。经过换药护理，患者创面新生表皮不断增多，异味消失。入院后15 d，新生表皮面积扩大至8 cm×5 cm。停用不利表皮生长的新霉素软膏封包，改为照射暴露疗法：日间烤灯照射2次，夜间充分暴露创面，并使用支架支撑被子，保护新生表皮。入院后19 d，创面愈合至8 cm×8 cm。

2.2 使用糖皮质激素的观察护理

糖皮质激素是治疗坏疽性脓皮病最主要的方法[4]。但是长期使用糖皮质激素容易诱发和加重感染[5]。治疗期间护士要按时发药，给药到口。用药期间要注意观察患者的皮损变化。同时还要注意观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呼吸困难症状，发现异常及时报告医生，采取有效治疗措施。本例患者住院期间未见新发皮损，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促等症状。

2.3 使用抗生素的观察护理

控制坏疽性脓皮病病情的关键是使用抗感染治疗。治疗中，护士根据医嘱严格掌握给药时间，药液合理配置，输注抗生素时应根据药物的作用掌握滴速，以发挥其最强的杀菌作用[6]。同时，观察患者的生命体征，随访血常规变化，避免药物的不良反应。本例患者住院期间体温波动在36.8～37.3℃，出院血常规报告示：白细胞2.8×109/L[(4～10)×109/L]，中性粒细胞69.2%（50%～75%）。创面细菌培养3 d无细菌生长。

2.4 心理护理

由于坏疽性脓皮病患者的病程一般较长，随着病情的进展与反复，患者容易丧失信心，产生绝望心理[7,8]。护理计划实施过程中，我们给予患者心理支持。在取得患者同意后，我们采用照片记录法帮助患者建立治疗的信心。具体方法为：每日换药前为创面摄像，将照片导入电脑后，由责任护士写一句护理感受，由患者写一句换药感受。通过照片对比让患者形象地看到创面的转归，通过留言让患者体会愈合过程中的喜悦，从而帮助患者建立信心。

2.5 护理访视

为保证出院后的护理质量，我们制定详细的随访计划。入院后15 d，责任护士演示正确护理创面的操作方法。入院后17 d，责任护士指导患者自行换药，及时指出患者护理中的不足并予以纠正。出院后，每2～3 d通过微信传送照片，动态观察皮损变化。每周电话回访，月底上门随访。回访期间，鼓励患者坚持治疗和护理，保证护理措施的正确落实。通过医护患共同努力，3个月后，患者创面愈合，无瘢痕形成，无感染发生。患者对治疗和护理效果表示满意。

3 讨论

在本例中，我们评估患者病情，认为患者再次施行手术疗法难以取得满意效果，因此采用德湿洁水凝胶、康复新溶液等符合湿性疗法定义[9]的药物进行治疗，通过积极换药、湿敷、暴露等护理措施，即保证了伤口愈合的效果，又提供给患者较为满意的治疗体会。患者换药疼痛是国内外均面临的护理难题，通过查找国内外相关文献，均未发现明显有效帮助此类患者缓解疼痛的方法。因此，帮助患者缓解换药时的疼痛，不仅需要护士具备精湛的护理技能，更希望通过多方的共同协作，共同解决这一难题。

[1]陈传杰, 陆春. 坏疽性脓皮病治疗现状与进展 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2010, 24(2):175-177.

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[3]胡薇, 赵国敏, 程立, 等. 坏疽性脓皮病的创面护理 [J]. 中华护理杂志, 2012, 47(10):946-947.

[4]梁思, 郭付云, 张晓艳, 等. 浅表性大疱型坏疽性脓皮病并发骨髓增生异常综合征一例 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2013, 6(5):319-320.

[5]邹先彪. FTU外用糖皮质激素的剂量使用指南 [J].实用皮肤病学杂志, 2009, 2(4):210-211.

[6]刘晓燕, 卢怀美, 李玉萍. 抗生素的合理应用和护理 [J]. 中外健康文摘, 2011, 8(25):282-284.

[7]姒怡冰, 邹容, 龚黎琳, 等. 天疱疮患者焦虑抑郁状况研究 [J]. 齐齐哈尔医学院报, 2011, 32(14):17-18.

[8]权哲, 骆肖群, 黄慧媛. 天疱疮和类天疱疮患者生活质量评定及影响因素分析 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2010, 24(10):918-919.

[9]许冬梅. 湿性愈合疗法的临床应用进展 [J]. 中国社区医师报, 2011,13(25):21-22.