手术治疗2型糖尿病19例临床体会

周 伟，贾震川

(江苏省无锡市惠山区人民医院，江苏无锡，214187)

本院自2011年2月起开展手术治疗2型糖尿病项目，目前已成功施行19例手术，术后疗效显著，随访至今本组19例患者无药物治疗的情况下，血糖均在正常范围，体质量有不同程度减轻，但未出现严重消瘦病例，现将治疗体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组9例，男8例，女1例，年龄38～63岁，平均45.2岁。19例患者都系2型糖尿病，病程在5～12年，术前均口服降糖药物或注射胰岛素，患者胰岛功能良好(C肽释放试验存在分泌峰)，空腹血糖波动在8.3～14.6 mmol/L，且个别病例已出现糖尿病血管病变。

1.2 手术方法

全身麻醉或硬膜外麻醉，上腹部正中切口10 cm，手术方式为胃转流手术(Roux－en－Y毕2式胃肠吻合)，术后9～10 d治愈出院。

1.3 结果

本组全部患者手术过程顺利，术后1周停用胰岛素，血糖均降至6.1 mmol/L以内，无出血、吻合口瘘等手术并发症发生，疗效显著。19例病人均行详细的随访，手术前后资料完整，患者术后均不再使用口服降糖药物，血糖未出现明显反弹，术后1～2个月内，病人的血糖都降至正常水平，并能长期维持，饮食也不受过分限制(重糖食品除外)。术后体质量均有不同程度减轻，恢复正常饮食3～6个月后，体质量基本保持稳定，能参加日常工作。

2 讨论

众所周知2型糖尿病在传统意义上属于内科疾病范畴，可通过控制饮食、降糖药物及胰岛素等方法多因素干预治疗，但内科治疗糖尿病实际意义上只能是控制血糖，而不能解决高血糖的病因，最终都无法避免各种糖尿病并发症的发生，不能保护和恢复胰岛细胞功能，不能延长患者的生存时间。1980年美国医生Pories在减肥手术中意外发现手术可以治愈糖尿病，此后糖尿病手术在欧美国家广泛开展。统计数据［1］表明，转流手术对糖尿病治愈率达80% ～90%，手术的有效率95%以上，然而胃束带手术等其他减肥手术，治疗2型糖尿病的效果不太明显。临床证据［2］显示，手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病人的血糖控制。2011年IDF正式承认代谢手术可作为治疗有肥胖的2型糖尿病的方法。手术治疗糖尿病是人为地改变了消化道解剖结构，在不控制饮食、不增加胰腺负荷的情况下，能够有效地恢复胰岛细胞功能，无需服用降糖药物即可使血糖维持正常，同时使肥胖的患者能够减轻体质量，也就是针对糖尿病的病因进行治疗，另外对糖尿病的并发症也有一定的疗效。手术治疗糖尿病的优点有:①经济，一次手术即可治愈糖尿病，免除了长期药物治疗的费用;② 方便，手术后不用控制饮食，摆脱终身服用降糖药物;③ 安全，技术要求不复杂，手术操作容易掌握，手术并发症极少;④有效，术后血糖正常，并能减肥。

手术治疗2型糖尿病的机制尚无定论，可能的机制有:①饮食摄入减少和体质量丧失的作用;②肠－胰岛轴假说;③脂肪－胰岛轴假说;④炎症介质假说［3］。通过国内外大量的临床病例研究，已达成业界共识:胃转流手术通过改变食物的流向，影响患者的内分泌机制，最终达到治疗Ⅱ型糖尿病的目的。文献报道的肠道神经内分泌学说的机制在于:手术后，分布于上消化道黏膜的K细胞由于没有了食物刺激，胰岛素抵抗因子不再产生，机体的胰岛素拮抗减轻，糖尿病的主要病因也就消失了。与此同时未完全消化的食物提前进入回肠，刺激肠黏膜的L细胞分泌PYY、IGF－1等多肽类细胞因子，促进胰岛素合成和释放，胰岛β细胞的增殖及再生并减少凋亡、抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素等作用，达到治疗2型糖尿病的目的。本院接受手术的19例患者，数量虽然不多，但术后血糖均很快恢复正常，疗效都非常显著。

手术治疗糖尿病的适应证:① 年龄不超过65岁;② 发病少于15年;③ 体质量指数(BMI＜27.5);④ 腹型肥胖(男性腰围≥90 cm，女性腰围≥80 cm);⑤患者胰岛功能良好(C肽释放试验存在分泌峰)，胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低值1/2。糖尿病晚期胰岛功能衰竭，糖尿病病史超过15年或年龄65岁以上，胃肠道功能紊乱，自身免疫性糖尿病，具有严重的器质性疾病不能耐受手术者则是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。糖尿病血管病变是比较常见的，故术前应评估有无并发症，以降低手术风险［4］。

治疗糖尿病的手术方法有两类，一类是转流手术(包括胃转流术和胆胰转流术)，一类是限制性手术即胃束带手术。目前临床上基本上采用的是转流手术，其疗效明显优于其他手术，手术操作可以是常规经腹手术，亦可用微创手术代替，腹腔镜微创手术的创伤更加小［5］，并发症发生率极低，其安全性和有效性优于开放性手术［6］。本院采用常规开腹的胃转流手术(Roux－en－Y吻合)，操作技术容易掌握，一般40～50 min内即可完成手术。手术主要集中在胃底部位，故切口选在上腹部正中，近端胃留150 mL左右容量，胃体远端不用做离断，胃横形闭合的位置在胃底和胃体交界处，直接用闭合器关闭处理即可。回肠离断部位根据病情需要术前预先设计，胃肠吻合的位置在胃底前壁大弯侧，这样操作方便，不影响疗效。GBP手术的并发症有出血、吻合口漏、消化道梗阻、溃疡等，国外的文献报道并发症发生率在4.3% 以下，手术死亡率低于 1.1%;HAN［7］报道853例腹腔镜微创手术的吻合口漏并发症发生率为0%，无死亡患者。本组19例患者均成功施行开腹胃转流手术，均无手术并发症发生，无死亡，表明手术安全、有效。

胃转流手术后患者的血糖在1周内会有不同程度的波动，主要影响因素有残胃容量、间置肠袢的长短、肥胖程度、术前血糖水平以及年龄等，本院19例患者在术后1周内仍然使用胰岛素控制血糖，作者体会是这一方面可以预防术后机体应激反应所导致的血糖升高，另一方面也有利于手术切口的愈合。术后1周停用胰岛素，且不再使用口服降糖药物，血糖均逐步降至正常范围以内。邓治洲等［8］对32例胃转流手术病人随访发现，与术前相比，胃转流术后第1周空腹血糖及餐后2 h血糖明显下降(P＜0.05)，之后基本继续保持这一下降趋势。这与本院手术的结果是一致的。

国外糖尿病胃转流手术发展很快，美国每年大约有两万多名糖尿病患者通过这种手术得到有效治疗。手术治疗2型糖尿病自2004年起才在中国开展，时间跨度还不足10年，目前中国医学界对这种手术的认识普遍滞后，所以手术患者总体数量同国外相比远远不够。国内外的文献［9］均证实，手术治疗糖尿病是一种可行、有效的方法，能够提高T2DM患者生存质量，延长寿命，并可以降低冠心病、肿瘤、糖尿病的发病风险［10］。就手术本身来讲，技术要求不复杂，手术操作容易掌握，适合在二级以上医院推广，术后近期效果虽然比较满意，但尚缺乏远期随访资料进一步验证。需要指出的是，糖尿病手术治疗的确切机制尚未明了，故外科医生在开展这类手术时应当非常慎重，选择病例要严格掌握手术适应证和禁忌证，手术方式要精心设计，术后管理细致规范，减少并发症，确保手术获得预期效果。

［1］ Sugerman H J，Wolfe L G，Sica D A，et al.Diabetes and hypertension in severe obesity and effects of gastric bypass－induced weight loss［J］.Ann Surg，2003，237:751.

［2］ 纪立农.中国2型糖尿病防治指南［J］.北京:北京大学医学出版社，2011:26.

［3］ 刘洋.2型糖尿病手术治疗机制的研究进展［J］.大连医科大学学报，2011，33(6):611.

［4］ 李威杰.全球手术治疗糖尿病最新进展［J］.中国实用外科杂志，2010，30(7):571.

［5］ 王存川.腹腔镜Roux－en－Y胃旁路术治疗2型糖尿病［J］.南方医科大学学报，2010，30(6):1373.

［6］ 伍汉强.腹腔镜胃旁路手术治疗2型糖尿病的现在与存在的问题［J］.中国微创外科杂志，2012，12(5):458.

［7］ HAN S H，Gracia C，Mehran A，et al.Improved out－comes using a systematic and evi－dence－based approach to the laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass in a single academic institution［J］.Am Sug，2007，73(10):955.

［8］ 邓治洲.胃转流术对非肥胖型2型糖尿病的疗效观察及其对胰高血糖素样肽－1的影响［J］.中国普外基础与临床杂志，2009，16(6):466.

［9］ 张新国.糖尿病是手术能够治疗的胃肠道疾病［J］.中华普通外科杂志，2010，25(1):1.

［10］ 纪立农.手术治疗2型糖尿病:证据和立场［J］.中国糖尿病杂志，2012，20(4):241.