经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症11例

熊隆江，李思云，黄晓蓬，刘华江，何 亮

(南昌市第二医院骨二科，南昌 330003)

经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症11例

熊隆江，李思云，黄晓蓬，刘华江，何 亮

(南昌市第二医院骨二科，南昌 330003)

目的 探讨经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法对11例腰椎间盘突出症患者均行经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术。观察11例患者术前，术后当时、术后1周和术后1、3个月疼痛程度及临床疗效。结果11例患者术后当时、术后1周和术后1、3个月VAS得分分别为(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明显低于术前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab疗效评定标准评定：优 8例，良 2 例，差1 例，优良率为 90.9%。结论经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的一种有效方法，具有手术创伤小、术后疼痛轻及术后恢复快等优点。

腰椎间盘突出症； 侧路； 穿刺； 椎间盘髓核摘除术； 椎间孔镜

腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病，是引起慢性腰腿痛的常见疾病之一，对采用保守治疗无效的患者应手术治疗。传统的开放性手术创伤大、出血多，术中对腰背部肌肉、软组织广泛剥离，造成患者术后慢性腰痛[1]，而椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症具有创伤小、疗效好、并发症少及不破坏脊柱稳定性等优点[2]。2013年5月至2014年4月，笔者对11例腰椎间盘突出症患者均行经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术，均取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 入选标准

1)腰痛伴一侧下肢麻木或疼痛。2)坐骨神经牵拉实验阳性。3)电子计算机X 线体层摄影(CT)和磁共振(MRI)示单节段椎间盘向椎管内突出或脱出。4)年龄为65岁以下、经严格保守治疗无效的患者。

1.2 排除标准

1)CT或MRI证实腰椎管狭窄。2)X线片证实腰椎不稳。3)椎间盘炎症改变的患者。

1.3 一般资料

选择南昌市第二医院收治的腰椎间盘突出症患者11例，均符合以上入选、排除标准。其中男7例，女4例，年龄35～62岁，病程 12～30个月。腰4、5椎间盘突出9例，腰5骶1椎间盘突出2例。

1.4 手术方法

11例患者均行经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术：1)患者呈俯卧位，腰部适度屈曲，使椎间孔尽量张开。2)标记体表位置及局部浸润麻醉。在C型臂X线机透视下标记患者病变椎间隙的体表投影，以病变椎间盘水平线、脊柱后正中线旁切开 12～14 cm作为进针点，用1%利多卡因行局部浸润麻醉。3)穿刺定位。患者麻醉后，将18号穿刺针自进针点缓慢进针，保持进针角度与躯干矢状面呈15°，C型臂X线机行侧位X线透视，证实针尖抵达上关节突前下缘位置。再行正位X线透视，证实针尖在椎间隙上缘、上关节突外缘位置。3)造影。取出18号穿刺针内芯，将 22号穿刺针尖刺入椎间盘内，注入35%的碘海醇注射液 4 mL和1%的亚甲蓝注射液 1 mL的混合液行椎间盘造影。4)建立工作通道。将18号穿刺针插入导丝，以穿刺点位为中心作一8 mm的皮肤切口，沿导丝由细到粗逐级插入导管扩张软组织，环锯咬除部分上关节突，扩大椎间孔。然后，将工作套管插入硬膜外间隙，置入椎间孔镜，椎间孔镜下病变组织为蓝色。5)椎间盘髓核摘除。采用不同大小的髓核钳摘除突出髓核，并对行走神经根及出口神经根进行探查、松解，射频止血，电凝修补开窗的纤维环，拔除工作套管，缝合切口。

1.5 术后处理

术后患者应行神经系统检查和直腿抬高试验；术后患者应卧床1 d，1 d后在腰围保护下下地行走，并在医师指导下行腰背肌功能锻炼；术后6周内患者应避免腰部扭转、弯曲、背伸及提重物，术后12周内患者应避免重体力劳动及剧烈体育运动。

1.6 观察指标与评定标准

观察11例患者术前，术后当时、术后1周和术后1、3个月疼痛程度及临床疗效。

疼痛评定标准：采用视觉模拟评分法(VAS法)。0分：无痛；1～3分：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。

疗效评定标准：采用改良的Macnab疗效评定标准。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

2 结果

11例患者手术时间为40～75 min，出血量为30～60 mL，术后均未发生神经根损伤等严重并发症。术后当时、术后1周和术后1、3个月VAS得分分别为(4.18±0.98)分、(2.55±0.93)分、(1.82±1.08)分和(1.18±0.75)分，均明显低于术前的(8.55±1.04)分(均P<0.05)。按改良的Macnab疗效评定标准评定：优 8例，良 2 例，差1 例，优良率为 90.9%。

3 讨论

腰椎间盘突出症是由于椎间盘的退行性病变，导致纤维环破裂、髓核突出或脱出，从而压迫或刺激神经根及马尾所引起的一组临床症候群。临床表现为腰、腿痛以及下肢麻木、酸胀，绝大多数患者通过保守治疗症状可得到缓解，但有少数患者保守治疗无效，只有通过手术根治。虽然传统的手术疗效确切，但对周围软组织、骨质以及神经会造成一定的损伤。因此，微创手术方法治疗腰椎间盘突出症越来越得到重视。

Hoogland[3]设计出经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术技术，该技术逐级切除部分上关节突，将椎间孔扩大，镜下直接暴露病变的椎间盘组织。与开放性手术一样，经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术是一种直接减压技术，但与开放性手术不同，经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术具有以下优点：1)通过Kambin安全三角置入工作通道，减少了对正常组织的损伤。2)利用射频止血，电凝修补开窗的纤维环，使纤维环的完整性得到保留，避免了术后椎间隙高度的丢失。因此，保持了脊柱的稳定性。3)出血少，手术时间短，创伤小。本组11例患者中手术时间为40～75 min，出血量为30～60 mL，手术切口仅8 mm。4)疗效确切。章庆峻等[4]报道经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术的术后优良率为87.5%。本组11例患者术后疼痛明显减轻，按改良的Macnab疗效评定标准评定：优 8例，良 2 例，差1 例，优良率为 90.9%，仅1例患者手术效果差，笔者认为导致手术效果差的原因可能与患者过早下地负重有关。虽然通过双极低温射频止血、开窗纤维环成形术封闭了工作通道，能够防止残余髓核及后期退变组织的再突出[5]，但有少数患者由于过早下地负重，使封闭的纤维环再次破裂，导致残余髓核再次突出或脱出而压迫神经根，使患者的症状无明显改善。因此，笔者建议患者手术后应卧床休息3周，使破裂纤维环瘢痕愈合，增加了纤维环的强度。

经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术严重的并发症是损伤神经根，通过以下两点可以降低神经损伤的发生率：1)采用局部麻醉。患者在整个手术过程中完全清醒，并随时与手术医师反馈术中感觉情况，起到了指示作用，保证了不损伤神经根[6]。2)最常见的损伤激惹往往发生在通过手术入路放置器械的过程中[7]。因此，要求术者术中操作细心、轻柔，了解解剖层次。本组患者均未出现神经损伤。

笔者对11例腰椎间盘突出症患者均行经皮穿刺侧路镜下椎间盘髓核摘除术，术后患者的症状明显缓解，腰椎功能得到明显改善，但本研究将65岁以上老年患者排除在外，因为老年患者的腰椎间盘突出症有以下特点：1)多伴有椎管狭窄，有间隙性跛行症状。2)临床症状不典型，直腿抬高试验阳性率不高。3)对疼痛反应不敏感，症状和体征与椎间盘突出的程度不符[8]，故难以了解其疗效。4)顺应性差。

[1] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine，2006，31(24)：E890-E897.

[2] Gibson J N，Cowie J G，Iprenburg M.Transforaminal endoscopic spinal surgery：the future ‘gold standard’ for discectomy？-a review[J].Surgeon，2012，10(5)：290-296.

[3] Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Tech Orthop Traumato，2003，40：55-120.

[4] 章庆峻，施政.经皮THESSYS椎间孔镜微创技术治疗腰椎间盘突出症的疗效[J].实用临床医药杂志，2014，18(19)：56-58.

[5] 薛祥云，左小华，张前西，等.Thessys椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症疗效分析[J].颈腰痛杂志，2013，34(3)：228-230.

[6] 钟红发，陈荣春，卢志军，等.经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的近期疗效[J].实用临床医学，2013，14(8)：30-32.

[7] 王兵站，廖文波.经椎间孔内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症35例临床分析[J].河南外科学杂志，2014，20(5)：54-55.

[8] 汪武任，王昌吉.老年人腰椎间盘突出症的手术治疗[J].实用骨科杂志，2004，10(6)：559-560.

(责任编辑：胡炜华)

Percutaneous Transforaminal Lateral Endoscopic Discectomy for Lumbar Disc Herniation:a Report of 11 Cases

XIONG Long-jiang，LI Si-yun，HUANG Xiao-peng，LIU Hua-jiang，HE Liang

(TheSecondDepartmentofOrthopedics，theSecondHospitalofNanchang，Nanchang330003，China)

Objective To explore the clinical efficacy of percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.Methods Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy was performed in 11 patients with lumbar disc herniation.The degree of pain and clinical efficacy were observed before operation,immediately after operation,and 1 week,1 month and 3 months after operation.Results The VAS scores were 8.55±1.04,4.18±0.98,2.55±0.93,1.82±1.08 and 1.18±0.75 before operation,immediately after operation,1 week after operation,1 month after operation and 3 months after operation,respectively.VAS scores were significantly decreased after percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy(P<0.05).According to the modified Macnab criteria,the outcome was excellent in 8 patients,good in 2 patients and poor in 1 patient.The excellent and good rate was 90.9%.Conclusion Percutaneous transforaminal lateral endoscopic discectomy is effective for lumbar disc herniation and is associated with small trauma,mild postoperative pain and fast recovery.

lumbar disc herniation; lateral approach; puncture； microendoscopic discectomy； transforaminal endoscopic discectomy

2015-01-15

熊隆江(1977—)，男，硕士，副主任医师，主要从事脊柱外科及关节外科的临床研究。

R681.5+3

A

1009-8194(2015)08-0040-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.08.017