美学区多颗牙连续缺失的种植修复

贾保军，杨海青，王 娟，徐良鹏，黄征难，徐晓华，赵媛媛

目前，种植修复已成为牙缺失的常规临床修复手段。而随着牙种植技术的不断成熟与发展，人们除了注重种植义齿的功能外，也越来越注重种植修复的美学效果，尤其是美学区[1]。以往的种植美学修复研究多为单颗牙，难度小，技术已成熟。笔者所在科收治的患者中创伤患者占了绝大多数，这类患者的共同特点为常伴有牙齿缺失，尤其常出现美学区多颗牙的连续缺失，很难用其他方法进行固定修复。为了获得理想的种植修复效果，采用种植技术以及不同的修复方式对其进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2008—2012年在笔者所在医院就诊的颌面部外伤伴美学区牙缺失患者15例。男12例，女3例；年龄20～50岁，平均25岁。其中植入4颗种植体者6例，3颗种植体者5例，2颗种植体者4例，均伴有不同程度的骨缺损。种植手术多在骨折术后3个月咬合稳定后进行，种植同期行骨劈开＋骨挤压＋引导骨再生（guided bone regeneration GBR）技术者6例，其余伴骨缺损患者采用单纯GBR技术，共植入种植体47颗。

1.2 种植器械和材料 种植体采用韩国DIO种植体20颗，瑞士ITI Straumann牙种植体10颗，德国Ankylos种植体13颗，法国安多健4颗。骨粉为北京薏华健公司生产的天博齿固人工骨以及Bio－Oss骨粉。手术和修复器械为相应种植系统配套器械盒，种植体的型号根据患者受植区具体情况及经济条件选择，主要采用平台转移式（埋入式）种植体，种植机为登士伯公司生产。

1.3 手术方法 术前详细进行口腔检查，并拍摄颌骨曲面断层X线片，了解牙槽骨情况及有无残留牙根，取术前记录模型，设计种植手术与修复方案，复杂病例制作手术导板。采用碧蓝麻局部浸润麻醉，按照种植外科原则进行翻瓣，根据术前设计植入相应型号种植体；如有滞留残根采用微创器械拔除后行即刻种植。术中对于牙槽骨缺损骨量不足者，根据情况采用GBR技术、垂直骨劈开技术及骨挤压术或多种方法联合应用。即牙槽骨宽度不足者，先用超声骨刀于牙槽嵴顶切一凹槽，然后用薄骨凿劈开至一定深度，后用细扩孔钻预备，并用骨挤压器按理想种植方向与位置逐级扩大至设计深度，植入种植体，夹层间及唇侧骨板薄弱或开裂处植入人工骨粉，覆盖海奥生物膜，关闭切口；单纯唇侧骨板部分缺损凹陷或过薄穿孔者可采用GBR技术。术后常规口服或静脉滴注抗生素3～5 d，1周拆线。

1.4 修复方法 术后1～2周即佩戴活动桥行临时修复，桥体部分龈端略向种植窝及缺牙区突出，对其周围软组织起到一定支撑作用，但不要有咬合接触。3～6个月后拍摄X线片检查种植体骨愈合情况，确认种植体骨结合良好后行上部结构永久修复。本组有13例患者采用固定修复，主要为种植体支持式固定义齿，龈缘线较高者采用义龈瓷恢复；有2例为带唇侧基托的套筒冠式修复，主要目的为恢复上唇部丰满度。

1.5 效果评价 术后3、6、12个月进行复查，检查口腔卫生、种植体周围软组织状况并拍摄颌骨全景X线片，观察种植体周围骨组织状况。

美学评价：分别于修复完成后的当天，6、12个月进行种植修复美学评价，包括修复体外形、颜色、与邻牙协调性、牙龈乳头高度、龈缘曲线、丰满度及患者、医师满意度问卷调查。满意度调查分为满意、较满意、不满意3种。

2 结果

本组15例患者，经一期手术共植入牙种植体47颗，3～6个月后经X线片检查均获得了良好的骨结合并行义齿修复。定期随访1～5年，观察修复体周围软组织美学情况及种植体骨结合状况，至最后一次复查未见种植体脱落，存留率100%。有1例为上颌骨骨折术后患者，上前牙区缺失7颗牙植入4颗种植体，烤瓷桥修复后试戴期间患者对上唇部丰满度不满意，遂改用带基托的套筒冠桥修复，效果满意；其余患者自我感觉舒适，咀嚼功能良好，医师和患者对修复体外形、牙龈形态、色泽、丰满度等表示满意，问卷调查临床效果满意率达93%。

3 讨论

3.1 美学区多颗牙缺失的种植修复难点 美学区通常是指大笑时可以看见的牙及牙槽嵴部分，主要位于上下前牙区。该部位牙及牙槽骨因处于突出部位而常易受到损伤，严重的损伤常导致多颗牙连续缺失并伴有不同程度的骨缺损及牙槽黏膜损伤，这给固定修复带来困难[2]。因此，采用各种骨增量技术来扩充骨量是保证种植成功的关键因素，也为以后达到一定的美学修复效果奠定了基础[3]。目前常用的骨增量技术主要有GBR、骨移植术 （Onlay植骨术）、骨挤压术、骨劈开术、牵张成骨术及上颌窦底提升术等[4]。GBR技术是目前最常用的一种骨增量技术，其原理是将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，使邻近骨端具有骨再生潜能的组织细胞进入该区域并相对不受干扰地形成新骨，实现缺损区的骨修复性再生[5]。这种技术损伤小，不给患者造成二次创伤，易被患者接受。本组15例绝大部分采用了GBR技术，有6例种植同期先行骨劈开，结合骨挤压技术植入种植体，再行引导骨再生技术，获得了良好的效果。

在美学区种植修复时，除了满足患者的功能外，最重要的是要达到特定的美学修复效果，尤其对于那些具有高位唇线的患者，笑时会暴露大部分的牙和牙龈，甚至部分牙槽黏膜，这就需要利用特殊的种植修复技术与操作技巧，以达到以假乱真的美学修复效果[6]。这除了上面提到的骨增量技术外，还要强调微创操作，如尽量小范围剥离软组织，使用微创手术器械，术中冷却盐水降温等；在种植体选择上尽量选用骨水平转移式种植体，另外，种植体的数量、位置分布、植入方向也要从美学的角度认真考虑、设计。

3.2 美学区多颗牙缺失的种植修复注意事项 首先是手术及修复方案设计要合理。术前对缺牙区黏膜和骨质进行详细检查、制作外科手术模板，确定植入种植体的位置及数量，还可在模型上试排牙，以观察修复后的美学效果及咬合情况。如本组15例中有1例13至22位置5颗牙连续缺失，为了达到良好的美学修复效果，按目前通用的设计方法，分别于11、21、13牙位植入3颗种植体，修复时12至22为一组种植体支持的烤瓷桥，13为单冠。上前牙缺失 6颗者，一般在 11、13、21、23位置植入 4颗种植体以达到良好的美学修复效果。

其次，对于垂直向骨缺损较多，或行骨增量技术后牙槽突仍不够丰满者，较轻者烤瓷桥龈缘可加义龈瓷，严重者可行带唇侧基托的套筒冠修复以恢复唇部丰满度。本组有2例为带唇侧基托的套筒冠式修复，均为上颌骨骨折术后患者，上前牙区缺失7颗牙，其中1例植入4颗种植体，烤瓷桥修复后试戴期间患者对上唇部丰满度不满意，遂改用带基托的套筒冠桥修复，效果满意；第2例直接采用了套筒冠式修复。另外，笔者认为，美学区修复应以美观为主，排牙时咬合不能过紧，这样易影响种植体使用寿命或造成修复体松动。定期复查也很重要，以便及时发现问题并解决，同时可追踪观察临床效果并指导患者正确使用种植义齿。

总之，美学区多颗牙连续缺失的种植修复既要注重功能，又要兼顾美观，有其一定的难度。目前的美学修复研究以单颗牙居多，评价方法已逐步成熟，笔者尝试了不同的种植设计与修复方法，取得了良好的效果，不过其远期效果及评价方法还值得进一步探讨。

[1] 陶江丰，陈 宁，禅祖权，等.上颌前牙种植美学修复46颗的临床评价[J].口腔医学，2010，30（11）：646－648.

[2] 童庆春，李宁毅，张志勇，等.即刻骨移植与延期牙种植术联合应用修复牙槽骨缺损的初步研究[J].上海口腔医学，2008，17（5）：488－491.

[3] 文 勇，徐 欣.骨增量技术在口腔种植中的应用[J].中国口腔种植学杂志，2008，13（4）：204－207.

[4] 于博涵，邓春富.改善颌骨种植区骨量不足外科手术研究进展[J].Chinese Journal of Practical Stomatology，2009，2（9）：558－560.

[5] 宿玉成.现代口腔种植学[M].北京：人民卫生出版社，2004.207.

[6] 宿玉成.美学区种植修复的评价和临床程序[J].口腔医学研究志，2008，24（3）：241－244.