晚期黑素瘤的抗PD－1抗体疗法治疗现状与进展

王 欣，张献全

恶性黑素瘤是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，早期黑素瘤患者预后较好，治疗以手术为主；晚期黑素瘤的治疗效果差，死亡率高。其自然病程中出现的与淋巴细胞浸润相关的肿瘤自发回缩或消退现象，以及黑素瘤对各种免疫治疗较好的临床反应均提示了黑素瘤是一种免疫原性肿瘤［2］。且T细胞数量和活性受损是肿瘤免疫逃避的一个重要机制，免疫抑制性分子程序性细胞死亡受体1（PD－1）通路研究在免疫靶向治疗中具有里程碑式的意义，代表药物有nivolumab、p embrolizumab等，2012年美国临床肿瘤学会年会 （American Society of Clinical Oncology，ASCO）报告的数据显示抗PD－1的免疫治疗对以黑素瘤为主的多种肿瘤有效。本文从PD－1／L1药物、与靶向治疗及其他免疫治疗联合治疗晚期黑素瘤的进展作一综述。

1 PD－1阻滞药：第二代免疫检查点调节器

细胞毒性T淋巴细胞相关抗原－4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen－4，CTLA－4） 是第一代免疫检查点临床靶点［3］。2011年 3月，Ipilimumab（易普利姆玛，一种针对 CTLA－4的全人源化单克隆抗体）被美国食品和药物管理局（FDA）批准应用于治疗晚期黑素瘤，这是近30年来首个被证明能延长晚期黑素瘤患者生存期的药物，为晚期黑素瘤的治疗带来了革命性的变化。

程序性细胞死亡受体－1（programmed death 1，PD－1）是第二代免疫检查点临床靶点，它是CD28超家族的一员，是含288个氨基酸的细胞膜蛋白，表达于活化T细胞的抑制性受体，高表达于黑素瘤抗原特异性 T 细胞［4，5］，其配体 PD－L1、PD－L2 表达于抗原呈递细胞及肿瘤细胞［6－8］。 PD－1 与配体结合后，抑制具有抗肿瘤能力的细胞毒性T细胞的活性，并下调T细胞应答，从而诱导和维持外周免疫耐受，保护组织避免免疫攻击，同时也能减弱感染性免疫和肿瘤免疫。抗PD－1抗体和抗PD－L1抗体通过竞争性地与PD－1及PD－L1结合，从而解除T细胞的免疫抑制状态。

Nivolumab（原名 MDX1106；BMS936558）是一种全人源化的IgG4单克隆抗体，可抑制 PD－1与PD－L1和PD－L2的结合，使T细胞恢复抗肿瘤免疫应答。一项Ⅰ期临床试验［9］共入组107例晚期黑素瘤患者，分别接受了nivolumab 5个剂量组的治疗。 结果显示，ORR（objective response rate，客观缓解率）为 31%，中位 PFS（progression free survival，无进展生存期）为 3．7个月，中位 OS（overall survival总生存期）为16．8个月，1年与2年的生存率分别为62%和43%。获得客观缓解的33例患者的中位缓解维持时间为2年。在17例非疾病进展原因中止治疗的患者中，有12例（71%）在停止治疗后缓解维持时间至少16周。另有一项试验［10］在既往接受过治疗的转移性黑素瘤的患者中使用nivolumab，观察不同剂量范围 0．1～10mg／kg（28%）的客观反映率（objective response，OR），剂量为 3mg／kg时客观反映率最高（41%）。免疫相关的3级或4级不良反应发生在14%的患者，其他不良反应中最常见的是肺炎，腹泻，肝酶升高。对nivolumab治疗晚期黑素瘤试验的一次更新显示［11］，中位总生存期（OS）在 3mg／kg的剂量为超过 20个月，48%患者总生存期为2年，41%患者总生存期为3年，表现出良好的长期安全性。

2014年12 ，美国FDA采用“加速批准”的方式批准nivolumab用于治疗其他药物没有应答的不可切除或转移性黑素瘤患者［12］。

MK3475 （又名 pembrolizumab，lambrolizumab）也是一种人源化的IgG4型抗PD－1单克隆抗体，作用机制与nivolumab类似。2015年的ASCO上A Daud，A Ribas，C Robert等报道 655 例 pembrolizumab治疗经或未经易普利姆玛治疗的晚期黑素瘤患者，该研究中，有342例接受过易普利姆玛治疗（IPI－T）的转移性黑素瘤患者，313例未接受过易普利姆玛治疗（IPI－N）转移性黑素瘤患者；这些患者再接受PD－1抑制药 pembrolizumab治疗后，ORR为 34%（IPI－T 组为 29%，IPI－N 组为 38%）；CR 率为 6%。 6个月 PFS为 44%（IPI－T组为 41%，IPI－N组为 47%），12 个月为 34%（IPI－T 组为 32%，IPI－N组为 36%）。1年 OS为 67%（IPI－T 组为 63%，IPI－N组为 71%），2 年为 50%（IPI－T 组为 46%，IPI－N 组为53%）。14%的患者出现3／4级治疗相关的不良事件。该研究表明，PD－1抑制药pembrolizumab对已经或未经易普利姆玛治疗的晚期黑素瘤患者有较稳定持久疗效，其药物毒性也在可控范围内。Robert等［13］进行了一项国际多中心随机扩展队列Ⅰ期研究，比较了采用pembrolizumab 2种剂量（2mg／kg和10mg／kg）治疗易普利姆玛难治性晚期黑素瘤患者的疗效和安全性。共入组173例患者，在可评价的157例患者中，两组的ORR均为26%；2mg／kg组和10mg／kg组患者中分别有73%和68%的患者靶病灶大小较基线有所下降；两组的中位PFS分别为22和14周，1年生存率分别为58%和63%。

Pembrolizumab于2014年9月由美国FDA批准用于治疗用过易普利姆玛或BRAF激酶抑制药（一种靶向治疗，如果BRAF V600突变阳性）后进展的不能手术切除或晚期黑素瘤患者［14］。

MPDL3280A是一种抗PD－L1的抗体，主要与PD－L1进行结合， 保留了 PD－1／PD－L2的相互作用，提高了疗效和安全性。Hamid等［15］在2013年ASCO上报道了一项Ⅰ期临床试验的研究结果，共入组45例黑素瘤患者，在可评价疗效的35例患者中，ORR为26%，24周的PFS率为35%。显示出和nivolumab类似的疗效。目前，有关MPDL3280A单药及联合用药的临床试验正在进行中。

AMP－224是一种 PD－L2 融合蛋白，AMP－514（原名MEDI0680）也是一种PD－L2型融合蛋白，Pidilizumab（原名CT－011）是一种人源化的IgG1k型的抗体［16］。 许多抗 PD－1／L1 药物正在开发中，这些反应的机制复杂，目前尚未完全清楚，最佳剂量、耐受剂量、抗PD－1潜在生物标志物有待进一步研究，相关临床试验正在进行中。

2 抗PD－1联合其他的免疫治疗药治疗晚期黑素瘤

抗CTLA－4和抗PD－1单一疗法可导致持久的反应。由于两者作用机制不同，两种检查点抑制药抗体联合治疗可能进一步提高治疗疗效。Wolchok等［17］报道了易普利姆玛联合nivolumab一线治疗晚期黑素瘤的疗效的Ⅰ期临床试验。该研究共纳入患者86例，分为同步治疗组和序贯治疗组；在可评价的52例患者中，总ORR为40%，16例治疗12周后肿瘤至少缩小80%，且表现为对该治疗的持续应答，显示出两种免疫治疗方法用于转移性黑素瘤的光明前景。序贯治疗组可评价的30例病例中，ORR为20%，有4例（13%）在接受治疗8周后肿瘤缩小至少80%。2015年ASCO上公布的Ⅱ期Check Mate 069研究：nivolumab （NIVO）＋易普利姆玛 VS易普利姆玛单药治疗142例晚期黑色素瘤患者的临床缓解率、无进展生存期、安全性的比较。作者：FS Hodi，MA Postow，JA Chesney等。 nivolumab＋易普利姆玛组患者与易普利姆玛单药相比，OR（60%vs 11%；P＜0．0001）和 PFS（8．9 个月 vs 4．7 个月；P＝0．0012）均有明显提高。而且安全性在可控程度内，nivolumab＋易普利姆玛组患者51%出现3／4级药物相关的不良事件，易普利姆玛单药组患者只有24%。nivolumab＋易普利姆方案可明显改善临床缓解率和疾病无进展生存期，这可能会改变晚期黑素瘤的标准初始治疗。

其他的组合方法如多肽疫苗和抗PD－1抗体治疗Ⅲc期或Ⅳ期手术切除的黑素瘤的试验［18］表明此联合疗法作为辅助治疗耐受性良好，可进一步研究。同时有一项联合杀伤细胞免疫球蛋白样受体（KIR）和抗 PD－1 抗体的Ⅰ期临床试验［19］正在进行中。

3 阻断PD－1药联合靶向治疗晚期黑色素瘤

近年来，BRAF激酶抑制药的临床应用开启了黑素瘤分子靶向治疗的新篇章。但同时，虽然BRAF抑制药起效快，但患者缓解持续时间较短，提示可能产生了耐药性（具体耐药机制有待进一步阐明），同时PD－1和T细胞抗原受体的结合可以抑制T细胞抗原受体信号，进而传递负性信号，在外周免疫耐受的建立中有重要作用。抗PD－1抗体在打破免疫耐受方面发挥着重要作用［20］。因此采用联合免疫治疗及BRAF抑制药的方式是延缓和克服耐药的一种选择［21，22］。一些试验正在探索各种BRAF靶向治疗（单药或联合BRAF抑制药和MEK抑制药的组合等）与检查点抑制药的联合治疗（NCT01656642，NCT02027961）。

综上所述，抗PD－1阻滞药对于转移性黑素瘤的治疗有革命性的意义。随着对恶性黑素瘤发病分子机制及生物学技术认知的不断加深，黑素瘤的治疗已经进入多样化阶段，单用一种治疗方法不可能取得长期缓解，因此应考虑联合及个体化治疗方式，将是提高晚期黑素瘤患者临床获益的必然之路。由于这种联合治疗尚处于摸索阶段，如何才能组合出更有效的治疗策略则需要更多的探索。

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