经皮微创自体骨髓血注射治疗骨折延迟愈合疗效观察

何 亮

西安医学院第一附属医院 ( 西安710077)

经皮微创自体骨髓血注射治疗骨折延迟愈合疗效观察

何 亮

西安医学院第一附属医院 ( 西安710077)

目的：回顾分析经皮微创自体骨髓血注射治疗骨折延迟愈合的临床疗效。方法：2008 年1月至2013年1月之间本科收治的骨折延迟愈合患者19 例，通过X线透视下定位穿刺，采用微创技术将自体红骨髓注射至骨折延迟愈合断端，定期随访观察疗效。结果：骨折延迟愈合19例患者均获得了随访，术后平均随访12个月。其中18例获得骨性愈合，平均愈合时间为10个月。1例患者效果不佳，给予开放手术植骨融合、钢板内固定后骨折愈合。结论：经皮微创自体骨髓血注射治疗骨折延迟愈合是一种简单、有效、经济的微创方法。

骨折的愈合是与多种因素相关，骨折延迟愈合是骨折常见并发症。患者术后一旦发生骨折延迟愈合，采用单纯姑息等待治疗方法往往效果较差。非手术治疗在骨折延迟愈合中有重要地位，经皮注射自体骨髓血作为治疗骨折延迟愈合的一种方法，是一种简单、有效、经济的微创治疗。近年来，我科采取经皮注射自体骨髓血来治疗早期骨折延迟愈合19例，取得了良好的疗效，现总结如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2008 年1月至2013年1月之间我院骨科收治的骨折延迟愈合患者19例。其中男性11 例，女性8例；年龄25～65岁，平均年龄 47.6 岁；均为创伤性四肢骨折内固定术后。骨折部位：胫骨7 例；股骨干3 例；尺骨5 例；肱骨4例。内固定物：钢板螺钉内固定13例，带锁髓内钉4例，外固定架2例。骨折断端的骨缺损间隙4～7mm，平均5mm。平均内固定术后7.2月。

2 治疗方法

2.1 该组19例患者均先清理骨折端:常规消毒铺巾，2%盐酸利多卡因5ml局部麻醉后，在 X 线透视下，切开长约3cm切口，将窄骨刀经过皮肤切口置入骨折不愈合部位，上下前后凿除骨折断端硬化骨质，用小刮勺搔刮、剥离、松解骨折部位的瘢痕组织，使骨折断端“新鲜”，必要时采用人工骨植骨于断端周围。将硬膜外穿刺针准确置入骨折断端备用。

2.2 骨髓采集及注射：穿刺部位选择一般是髂前上棘或髂后上棘。此两处为骨穿的常用部位。患者于手术室严格无菌条件下穿刺。常规消毒铺巾，戴无菌手套， 2%盐酸利多卡因注射液1∶1稀释后，约5ml于穿刺部位行局部浸润麻醉满意后,将骨穿针固定在1.5cm处，以左手固定穿刺部位皮肤，右手持骨穿针于骨面垂直刺入穿刺点髓腔，适度用力左右旋转缓缓刺入骨质，当穿刺针固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。用干燥的20ml注射器，适当力度缓慢抽吸。按骨折延迟愈合的部位抽吸所需的红骨髓血液量，每次抽吸量约4ml，不超过10ml。量够后，拔出针头，敷贴覆盖针孔。根据不同部位所需骨髓量，直接将红骨髓血液通过留置针迅速注入到骨延迟愈合处骨膜下间隙。注射完成后，紧压针孔3～5min。患者每4周注射 1次，共注射2～3 次。每次注射前复查X线片，观察骨折愈合情况。如果超过3 次治疗无效，改用其他治疗方法。

2.3 术后处理: 术后石膏或支具固定，可口服抗生素预防感染。

3 疗效标准 骨髓液抽取量标准：肱骨25～30ml；尺骨20ml； 股骨50ml；胫骨30ml。自体骨髓移植6个月内，达到放射学上愈合迹象，同时又达到临床上骨折完全愈合标准，治疗成功。如果6个月后仍无法获得骨折愈合则被判定治疗失败，改为开放手术治疗。

骨折临床愈合标准：①局部标准：局部无骨折端异常活动，无压痛和纵向叩击痛。②影像学标准：X线显示大量骨痂生长，骨折线模糊，连续性骨痴通过骨折线。③ 功能标准：拆除外固定后，下肢不扶拐可在平地上连续步行3min，不少于30步；上肢持重lkg坚持lmin。④连续观察2周骨折处不变形。

结 果

本组患者治疗后病情平稳，局部无红肿、无发热，未见异位骨化。本组病例13例注射2次，6例注射3次。19例均获随访，平均随访12个月。末次随访时，骨性完全愈合18例，愈合时间7～12个月，平均愈合数为10个月。1例患者为胫骨中下段骨折，经过治疗后未愈合给予开放手术内固定、植骨后骨折愈合。

讨 论

骨折后至少6个月无愈合，并且没有进一步愈合的倾向已3个月，称之为骨不连。据统计我国骨折不愈合及骨折延迟愈的发病率约为8%～10%[1]。引起骨不连及骨折延迟愈合的原因是多方面的，每个病患自身条件千变万化，情况极为复杂，主要有自身局部因素、技术因素、生物学因素[2]，其中技术因素比其他两种因素高。临床上治疗骨不连和骨延迟愈合的方法主要有手术植骨固定，高压氧疗法、体外冲击波治疗、骨诱导治疗、基因治疗、干细胞移植治疗等。但大多术治疗花费高、创伤大、效果都不令人满意。

Friedenstein和Budenz分别在1976年和1980年证实了骨髓细胞具有分化为骨与软骨细胞的能力。采用自身骨髓细胞治疗避免了免疫排斥问题及伦理问题。近年来随着干细胞研究的深入，大量实验证实自体骨髓干细胞具有多项分化潜能，在一定的环境下可分化为中胚层细胞，可诱导分化为成骨细胞[3]。本实验中采集病人自体骨髓血中含有大量骨髓干细胞，这些干细胞可以分化为软骨细胞、骨细胞促使骨折端愈合。骨折后骨折端由于组织产生大量的细胞活性因子，这些细胞活化因子对骨髓腔干细胞具有特定募集作用[4]。本组中采用微创技术，最先利用骨凿上下前后凿除骨折断端硬化骨质，用小刮勺搔刮、剥离、松解骨折部位的瘢痕组织，使骨折断端“新鲜”，就是产生再骨折后激活细胞活性因子，达到骨折愈合的目的。本实验采集的骨髓移植量非常有限，势必会影响骨折愈合速度。随诊近20年干细胞分离培养技术的发展，骨髓基质细胞的分离、培养、扩增技术日臻成熟，使用细胞培养的方法来增加骨髓干细胞数量，为骨折不愈合患者带来福音。

本组19例中除1例最终采用开放植骨钢板固定手术治疗，其余均得到了良好的疗效。提示经皮微创自体骨髓血注射治疗骨折延迟愈合及不愈合均有治疗作用，患者疗效确切。使患者骨折尽快达到愈合，尽早功能康复。采用该治疗方法对于有少量骨痂患者，一定要注意清除骨折间软组织，骨刀凿除周围骨质至微骨折，使骨折创面新鲜，有再生的可能。对于无明显骨痂患者骨折间隙植骨时，一定要充分四周植骨并压实，在X线引导下将骨髓准确注入有效位置。骨髓性状是浆液性的，无法保证其全部或大部分存留于目的位置，注射的量小效果不够满意。如果骨髓取材量足够多，尽可能注射骨折延迟愈合周围。

综上所述，依据本组试验结果显示我们认为经皮移植自体骨髓血注射治疗四肢骨折骨不连具有创伤小、并发症少、费用较低、安全、可重复操作、可及时改用其他有效治疗方法，是治疗四肢骨不连的一种良好方法。

[1] 沙福祥．肢体骨折不愈合34例临床诊治分析[J]．中国医学创新，2010，7(34)：45-46．

[2] Elster EA.Stojadinovic A，Forsberg J，etal．Extra-corporeal shock wave therapy for nonunion of the tibia[J]．J Orthop Trauma，2010，8(3)：133-141

[3] 王廷华，李力燕，Mcdonald JM．干细胞理论与技术[M]．第2版．北京：科学出版社，2009：56-61

[4] Zhao LJ，Hantash BM.Transforming growth factor betal inducesosteogenic diferentiation of murine bone marrow stromal cells[J].Tissue Eng Part A，2010，16(2)：725-733．

(收稿：2014-05-12)

骨折，不愈合/治疗 骨髓移植 @微创

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.030